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Résumé (français)
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| (Notes rédigées par Emmanuelle P. à partir de cette intervention)
Dès 90, études rétrospectives, montrent augmentation de mortalité périnatale et traumatismes néonataux
Avant étude d’Hannah :
1993 méta analyse de Cheng , très connue
2003 Gilbert et al sur 100 000 sièges : 10 fois plus de morts, 33 fois plus de plexus. Etude californienne à regarder bien : ces résultats ne sont que sur les primipares, et il n’y avait que 2% de VB chez les primipares => comment extrapoler? Qui sont ces 2% de femmes? Non suivies, sièges non connus.
Problèmes posés par études avant Hannah: Niveau du risque, critères de jugement (Agpar, plexus - en général risque maternel non évalué) => difficile de mettre tout dans le même panier
- Etiologie des décès non recherché (car études retrospectives)
- souvent accidents pas liés à l’expulsion, mais fin grossesse et travail
- césariennes mieux suivies? mais aussi plus de risque
- rien sur suivi grossesse, travail, gestion de l’accouchement
Hannah, esssai randomisé, Lancet, 2000
Dans pays développés : 5% de très mauvais état néonatal dans tentative VB contre 0,4% donc 14 fois plus
Pas de différence sur la morbidité maternelle
Méthode bonne. Résultat correspondent à méthodologie.
Questions sur extrapolation.
Risque absolu de 5% de mauvais était dans tentative VB : semble très élevé (pour Français et plusieurs autre pays européens)
Qui sont les femmes? 2/3 patients par an, par centre. Quelle extrapolation?
Comment évaluer note pratique : (vu que Hannah = étude nord-américaine)
Etude Premoda qui va bientôt sortir (par CNGOF, PHRC national 2001 2003, etc)
Objectifs : regarder ce qui se passe dans les conditions de pratique (l’essai ne doit pas changer les pratiques)
Tous les sièges de 75 maternités
Etude prospective : dossiers remplis après chaque naissance. Si pb bb, comptes rendus demandés
Résultats de l’étude PREMODA
Parmi les sièges :
50% césarienne de principe (cause médicales rares, 7-8%, très variable selon maternités)
Plus de décès dans groupe tentative de VB. 5 fois plus.
En détail sur ces décès : malformations congénitales, anomalies métaboliques diagnostiquées plus tard. Un seul décès non lié à une maladie congénitale (validé par groupe d’experts pédiatres, indépendant de l’étude) : Mort Subite du Nourrisson à J15, qui faisait partie du groupe césarienne programmée.
Différences entre les deux groupes (tentative VB ou césar)
- sur APGAR et intubation immédiate.
- sur total des traumatisme (+ fractures de clavicules pour les V
- mauvais état néonatale (même variable que Hannah) : risque est de 1.6% (contre 5 dans étude Hannah, avec même critèure de jugement) - le rapport des risques n’est pas de 14 (Hannah) mais de rien du tout (pas de différence significative)
Conclusion :
- peut être un excès de risque périnatal (suffit d’avoir fait des gardes pour savoir que ça peut être dangereux) mais non retrouvé dans l’étude Premoda
- mais différence entre les deux groupes, et le risque absolu en cas de tentative de VB : très différent de Hannah
A noter:
- Bond des césar sur VB depuis étude Hannah
- Ces résultats pour des pays/ des centres qui ont encore pratique large des sièges VB
Comment évoluer :
regarder autres études
regarder à plus long terme
regarder aspects matériels
Nouvelle étude Hannah (2004) sur suivi à long terme des mêmes patientsSuivi de la population de l’étude Hannah à 2 ans (moitié des patients sur tirage au sort).
Pas de différence significative à 2 ans.
18 enfants en très mauvais état à la naissance => vont tous bien à deux ans. sauf un décès. En fait il avait une malformation congénitale, opérée plusieurs fois.
Plus de retard psychomoteur dans groupe césarienne
Quand on regard mort + retard psychomoteur : pas de différence significative (note de la secrétaire ;: là ça m’échappe, c’est diapo 21)
Quelles autres données? Pas grand chose qui dit que siège VB est dangereux à long terme.
Mais par contre, les risques possibles de faire plein de césariennes :
3 fois plus de risque que 2è enfant décède in utero lors de prochaine grossesse
120 000 singleton. Taux de décès utérins inexpliqués (non liés à rupture utérine) : 3 fois plus dans groupe des utérus cicatriciels. Peut être que c’est faux (étude Ecossaise Smith et Al, Lancet Nov 2003). Si on augmente taux césaiiennes on va pt tomber sur complications insoupçonnées
Morbidité sévère et mortalité semble plus élevée en cas de césar, meme programmée
Inconnues : conséquences obst (placenta praevia, placenta acreta, ruptures utérines)
Donc
Ne pas préconiser directement des stratégies, il faut d’autres données, d’autres études, et se poser les questions
Réfléchir au risque (estimer, quantifier)
(C’est à partir de la diapo 28, difficile à résumer, ce sont des réflexions et exemples)
EBM (Evidence Bases Medicine) vs Implication dans le pratique.
Exemples sur d’autres études (donc AVAC)
EBM ne doit pas être unique élément de décision
mode acc siège, = intervention complexe, bcp de facteurs qui rentrent en jeu (foetus, mère, conduite de l’accouchement, expérience de l’accoucheur).
Information au patient :
Facile : donner résultat essai Hannah dans salle d’attente
L’auteur propose : donne toute sa biographie sur sujet AVEC implication du médecin. Selon caractèristique de la femme. Décision doit être partagée avec le médecin. Sinon : déresponsabilisation du médecin dans les décisions médicales, sinon il y aura des conséquences en matière de santé et c’est même pas sur que les médecins seront moins attaqués
Conclusion générale
Données montrent que VB en cas de siège associé en moyenne à excès de risque périnatal
Césarienne systématique n’est pas la réponse car
- excès de risque et risque absolu sont faibles
- faibles surtout dans les endroits où pratique large de la VB siège
- risques de quel état de santé? (ici : périnatal)
- il faudra un jour se poser la question des risques de l’augmentation des césariennes
- désir des femmes, on est en train de leur faire croire que c’est dangereux
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