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Résumé (français)
:
| La présentation du siège concerne actuellement 3 à 4% des grossesses à terme.
Le manuel d’obstétrique de Merger, Levy et Melchior (1) précise que "la présentation du siège ne peut être considérée comme une présentation tout à fait normale : l’accouchement comporte un risque certain que l’on a tendance à exagérer" et conclut le chapitre sur le siège par la phrase suivante "la plupart des présentations du siège sont eutociques et une césarienne inutile chez une primipare la laisse diminuée dans son avenir obstétrical".
La tendance en France au cours de ces dernières années était de réaliser une sélection draconienne des accouchements par le siège, avec un taux de césarienne programmée variant de 41,2% à 58,2% et un taux d’accouchement par voie basse variant de 23,7% à 37,4%.
Certains éléments sont venus modifier cet équilibre :
+ le risque médico-légal
+ la diminution du risque lié à la césarienne bien que le risque estimé ne soit le plus souvent que
le risque à court terme.
+ les politiques de versions par manoeuvres externes (29,7% de tentatives dans prospective
française (5)) rendant la pratique de l’accouchement par le siège plus rare
+ les publications récentes et en particulier celle de Hannah et coll. (6) tendant à affirmer que
l’accouchement par le siège est délétère pour le foetus alors que la césarienne systématique ne
fait pas courir plus de risque à la mère que la tentative de voie basse.
Face à cette nouvelle attitude, il est licite de se demander si l’accouchement par voie basse du siège est un combat obsolète et perdu d’avance ou s’il reste encore une place pour ce type de pratique obstétricale.
Pour tenter de prédire cet avenir proche, il paraît au préalable indispensable d’apporter une réponse aux trois questions suivantes :
1. Est-ce que l’accouchement par voie basse du siège à terme, dans le contexte précis de notre pratique en France qui est très restrictive dans l’acceptation d’une voie basse, entraîne réellement un risque accru pour le nouveau né ?
2. Quelles vont être les conséquences obstétricales réelles d’une politique de césarienne systématique dans ce contexte ?
3. Quelle est la position actuelle des obstétriciens français ?
L’étude prospective française PREMODA (2001-2002) met en évidence les faits suivants :
Le taux de césariennes avant travail est de 58,2%, celui d’accouchement par voie basse de 23,7% et le taux de césariennes pendant le travail de 18,1%. La 1ère cause de césariennes avant travail est la césarienne de principe pour siège (40%). La 1ère cause de césariennes pendant le travail est la césarienne programmée faite pendant le travail (n=548, 45,5%). Après exclusion de ces 548 femmes, la fréquence des tentatives d’accouchement par voie basse sur l’ensemble de la population est de 33,8% (n=2325) avec parmi elles, 70,0% (n=1 628) d’accouchement par voie basse. La recherche de la déflexion de la tête foetale et la réalisation d’une radiopelvimétrie ont été effectuées dans respectivement 65,1% et 83,7% des cas en cas de tentative d’accouchement par voie basse. Pour 82,6% des femmes la durée des efforts expulsifs a été inférieure à 20 minutes.
Pour ce qui concerne le mauvais état néonatal, les résultats de l’étude comparés avec ceux de Hannah sont résumés dans le tableau 2 […]
L’étude prospective PREMODA ne montre donc pas le surcroît important de risque (RR non significatif) qu’avait relevé l’étude de Hannah.
Les risques liés à une politique systématique de césarienne peuvent être listés ainsi :
1) pour la grossesse en cours
+ La survenue d’une plaie ou d’un traumatisme foetal au cours d’une césarienne n’est pas rare
(7,8)
+ Il serait illusoire de croire que toutes les césariennes programmées auront lieu en dehors du travail. Dans l’étude PREMODA (5), 45,5% des césariennes réalisées en cours du travail étaient en fait des césariennes initialement programmées (soit 12.2% des césariennes programmées). Les nouveaux nés issus de césarienne réalisée en cours de travail présentent de façon significative à un risque d’hémorragie intracrânienne plus élevé que ceux nés par voie basse (OR : 2.7, IC 95% : 1.8-3.4). (9).
+ La césarienne à terme est responsable en tant que telle d’une morbidité néonatale respiratoire
accrue (10,11,12,13).
+ La césarienne est un facteur de risque pour ne pas débuter un allaitement (OR 0,64 IC 95%
0,5-0,82) et de ne pas allaiter plus d’un mois (OR 0,58 IC 95% 0,37-0,91) (14).
2) pour les grossesses futures
+ Risque de césarienne itérative et de rupture utérine (15, 16)
+ Risque X 2 de mort foetale in utero inexpliquée en cas d’antécédent de césarienne (17)
+ Risques de complications placentaires liés aux utérus cicatriciels (placenta praevia, placenta
accreta, hématome rétro-placentaire (18,19,20,21,22,23,24)
+ Risque de la diminution de la compétence des obstétriciens en cas d’accouchement inopiné du
siège (25,26)
Il est clair que l’information donnée aux patientes devra tenir compte de l’ensemble des répercussions
possibles d’une césarienne si elle veut être objective.
L’enquête Gynéweb 2004 montre que la grande majorité des obstétriciens qui ont répondu à ce questionnaire estiment avoir été correctement formés pour réaliser un accouchement par le siège ; qu’ils acceptent une voie basse sur un siège lorsque le bilan de faisabilité le permet. Même si un tiers des interrogés ont vu leurs convictions ébranlées par la publication d’Hannah, une part importante d’entre eux n’a pas d’opinion irréversible sur le sujet et peut donc potentiellement renouer avec sa pratique habituelle après les résultats de l’enquête française. On peut donc croire que l’accouchement par voie basse du siège demeure encore et pour quelques temps une alternative raisonnable à la césarienne…
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