CNN

Commission Nationale de la Naissance

Mardi 21 octobre 2008

COMPTE-RENDU

Francis Puech, Président de la Commission, ouvre la séance et passe la parole à Martine Krawczak, sous-directrice de l'organisation du système de soins.

Martine Krawczak explique en préliminaire que les textes portant renouvellement de la Commission nationale de la naissance, dont le mandat a pris fin le 11 juillet 2008, sont en cours d'expertise au cabinet de la ministre de la santé.

I. Approbation du compte rendu de la séance du 24 juin 2008 de la CNN

Mme Bicheron demande que le compte rendu soit modifié afin de faire apparaître les éléments que le Dr Rozan et le Pr Lansac appuient les demandes des sages-femmes. Le Pr Lansac soutient le fait qu'à responsabilité égale pour des actes à compétence partagée tels que l'échographie et l'accouchement, il vaudrait mieux que la rétribution médecins/sages-femmes soit identique comme c'est déjà le cas à l'hôpital. Ils confirment que l'exercice des gynécologues-obstétriciens ne pourrait se faire sans sages-femmes. Le compte rendu sera modifié sur ce point.

II. Présentation des résultats de l'enquête sur la satisfaction des usagères des maternités (Marc Collet- DREES)

M. Collet présente les objectifs, le contexte, la méthodologie ainsi que les principaux résultats de l'étude sur la satisfaction des usagères des maternités. Il rappelle que cette étude a été menée au deuxième semestre 2006 dans le cadre du plan périnatalité et d'un cycle d'études ministérielles sur la satisfaction des usagers. Cette étude a donné lieu à 2656 interviews de femmes ayant accouché au sein de 168 maternités publiques et privées. Cet entretien a donné lieu à une très bonne adhésion des femmes : leur durée a souvent dépassé 1 heure et demi. Il y a eu très peu de non réponse.

Les femmes interviewées sont représentatives de 95% des femmes ayant accouché en France en 2006. Les femmes ne parlant pas français ou qui sont sorties de la maternité sans leur enfant n'ont pas été intégrées dans l'étude. Les principaux résultats ont fait l'objet d'une publication de la DREES en octobre 2008 : Etudes et résultats N° 660, septembre 2008 intitulé « Satisfaction des usagères des maternités à l'égard du suivi de grossesse et du déroulement de l'accouchement », Marc Collet, DREES. La présentation de M. Collet est annexée au présent compte rendu.

Le CIANE s'interroge sur l'exploitation des verbatim qui ont été collectés suite à l'entretien structuré avec les femmes au regard du complément intéressant qu'ils apportent aux résultats de l'étude. Dans le cadre du test de l'étude, ils ont nuancé la satisfaction des femmes au regard des questions posées. Le CIANE estime en effet que la présentation des résultats de l'étude insiste sur la satisfaction des femmes et non sur les points à améliorer.

La DREES explique que l'exploitation des verbatim n'est pas abandonnée et qu'une solution d'exploitation sera recherchée en 2009. Il ressort des verbatims que dès lors qu'un problème médical s'est posé, la satisfaction a été moindre. En complément de la présentation, la DREES ajoute que l'étude montre qu'il n'existe pas de lien statistique entre d'une part, la satisfaction des femmes et d'autre part, la caractéristique des maternités et la durée de séjour. Seule l'absence de choix de la maternité influe, ce qui représente selon le Pr Puech entre 10 et 20% des femmes.

L'UNAF souhaite avoir communication des questionnaires. Elle indique en outre que la moindre satisfaction des femmes portant sur leur information sur les gestes techniques est issue de l'idée des professionnels que les femmes désormais ont une connaissance suffisante de ces derniers.

Le Pr Rozé indique que les pédiatres sont prêts à travailler sur un complément de l'étude sur les enfants en difficulté qui ne sortent pas de la maternité en même temps que leur mère.

L'ANSFL ajoute que les entretiens ayant eu lieu très peu de temps après l'accouchement, les femmes sont encore très préoccupées par la sécurité de l'accouchement. Cette étude ne reflète pas ce que les femmes disent régulièrement aux sages-femmes.

La DREES répond que les entretiens les entretiens ont eu lieu entre 1 mois et 1 mois et demi après l'accouchement. Il n'y pas de différence significative entre la satisfaction des primipares et des multipares. Enfin, il est d'usage de regrouper dans une même analyse les femmes ayant répondu « plutôt satisfaites » et « satisfaites ».

Le CNGOF considère quant à lui que cette étude montre que les femmes sont dans leur majorité satisfaites du travail des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes, même si des axes d'amélioration demeurent.

Le Pr Nisand souhaite savoir connaissance des résultats concernant la maternité du CHU de Strasbourg afin de connaître les motifs de satisfaction et d'insatisfaction liés à la prise en charge dans cette maternité. La DREES répond que la déontologie statistique empêche cette communication au regard de l'anonymisation des résultats.

Martine Krawczak indique que cette étude a un caractère national et qu'elle doit être distinguée d'une étude portant sur les bonnes pratiques médicales.

Le Pr Frydman considère que l'objectif de cette étude est de suivre l'évolution des résultats dans le temps. Elle n'a pas en effet pour but d'étudier les bonnes pratiques médicales. En outre, la satisfaction est par essence multifactorielle et n'inclut pas seulement les bonnes pratiques : ainsi l'AP-HP est confrontée à une insatisfaction liée aux caractéristiques des chambres des maternités.

Le CNOSF ajoute que l'insatisfaction concernant les suites de couches, montrée par l'étude, est liée au fait que les moyens des maternités ont été attribués aux salles d'accouchement dans un souci de sécurité au détriment de ceux moyens attribués en suite de couche. Le Pr Rozé ajoute que ce phénomène est amplifié par la valorisation de l'accouchement par la T2A.

La DREES conclut en indiquant que les résultats des questionnaires feront l'objet d'un approfondissement en interne en 2009.

III. Intervention d'Annie Podeur, Directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, sur les centres périnataux de proximité (CPP) avec hébergement

Annie Podeur souhaite informer elle-même les membres de la CNN concernant les options retenues par la Ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, sur le sujet des CPP avec hébergement. Elle veut ainsi assurer une transparence sur ce sujet vis-à-vis des membres de la CNN dont elle avait demandé l'avis. Annie Podeur rappelle qu'il n'était pas question de mettre en place un dispositif général de CPP avec hébergement, mais de réserver cette possible prise en charge dans des maternités enclavées, en lien avec un maillage avec les professionnels libéraux et la PMI.

La Ministre n'a pas souhaité retenir une modification des textes réglementaires actuels afin d'y introduire cette modalité de prise en charge. Son souci a été de privilégier la sécurité de la prise en charge en retenant l'hospitalisation en maternité traditionnelle pourles suites de couches.

La Ministre a en revanche décidé de poursuivre les 5 expérimentations en cours, sous réserve que les coûts de ces structures n'excèdent pas celui de la prise en charge d'un accouchement en maternité. Annie Podeur conclut en indiquant qu'une lettre signée de la ministre sera adressée à chaque structure expérimentale.

IV. Le chapitre sur les restructurations hospitalières du rapport sur la Sécurité sociale de la Cour des Comptes (septembre 2008) concernant les restructurations des maternités (Pr Puech)

Le Pr Puech fait état des imprécisions du rapport de la Cour des Comptes concernant la restructuration des maternités. La présentation est annexée au présent compte rendu.

Le Pr Rozé explique que si les maternités de niveau III prenaient en charge uniquement les accouchements pour lesquels les enfants nécessitent une réanimation (3% des enfants par an), elles ne pratiqueraient chaque année que 500 à 600 accouchements. Par conséquent, il considère que la Cour des Comptes a biaisé son analyse en oubliant que les maternités de niveau III sont également des maternités de niveau de proximité. Le CNGOF partage cette analyse.

Le Pr Puech ajoute que l'étude en cours menée par l'ATIH sur les séjours hospitaliers liés à une grossesse pathologique montre, malgré l'absence d'information lié à l'âge gestationnel, combien il est difficile de discriminer les situations qui relèveraient d'une prise en charge en maternité de niveau III. Il propose que la CNN fasse un courrier à la Cour des Comptes concernant ces indications.

Le Pr Frydman note également que la définition des grossesses à risque est difficile et que le niveau III des maternités a été défini par rapport à la santé de l'enfant et non par rapport à celle de la mère. Les difficultés maternelles devaient être prises en charge dans des lieux adaptés.

Le Pr Lansac ajoute que le rapport de la Cour des Comptes n'a pas pris en compte les difficultés de recrutement des sages-femmes par le CHU de Tours, qui explique le recours aux infirmières en lieu et place de ces professionnelles.

La représentante des DRASS confirme que le rapport comporte des inexactitudes : ainsi, il ne fait pas mention de la convention passée entre la maternité d'Apt et la maternité d'Avignon pour l'organisation d'une garde commune. En outre, l'analyse des réseaux de périnatalité est très succincte.

Martine Krawczak indique que le secteur des maternités, qui a connu de fortes restructurations, est toujours en évolution. L'attractivité des maternités et leur situation au regard de la démographie médicale influent sur leur activité.

V. La prise en charge au sein d'un accouchement au sein d'un pays de l'Union européenne (présentation par Irène JASMIN-SVERDLIN et Katia JULIENNE de la Direction de la sécurité sociale-DSS)

Le Pr Puech remercie les représentantes de la DSS d'être présentes afin de répondre aux interrogations des membres de la CNN concernant ce sujet.

La présentation de ce sujet est jointe en annexe.

La prise en charge présente 3 situations : 1. En cas d'accouchement inopiné dans un pays de l'Union européenne : la prise en charge s'effectue au vue de la carte d'assurance maladie européenne, en dehors du règlement de coordination de sécurité sociale des différents Etats membres. La caisse locale d'assurance maladie du pays membre prend en charge les prestations sans qu'il existe d'harmonisation des remboursements avec la France. Il existe également une possibilité de reste à charge pour l'assuré. 2. En cas d'accouchement programmé dans un pays de l'Union européenne : la prise en charge s'effectue par application du règlement de coordination précité. La caisse locale du pays membre prend en charge cette prestation dans le cadre du formulaire E112. Cette prise en charge de soins hospitaliers nécessite une autorisation préalable par l'organisme d'affiliation de l'assuré qui est donnée sous réserve du respect de deux conditions : les soins doivent entrer dans les prestations prises en charge en France ; l'existence d'un traitement d'effet équivalent n'est pas disponible en temps opportun, c'est-à-dire qu'il ne peut être réalisé dans un délai compatible avec l'état du patient et l'évolution probable de son affection. Il existe une possibilité de recours à l'encontre de cette décision. 3. En cas d'accouchement dans une zone frontalière, il existe des coopérations locales avec certains établissements de santé (accords cadre avec la Belgique, l'Allemagne).

Concernant les praticiens, il existe une reconnaissance mutuelle des diplômes dans le cadre de directives européennes.

Le Pr Nisand explique que certaines alsaciennes vont accoucher à domicile à Kehl, en Allemagne, avec des sages-femmes allemandes. Il est arrivé que certaines femmes, suite à un incident, demandent au CHU d'attester que l'accouchement a eu lieu en Allemagne faute de place disponible à Strasbourg afin qu'elles puissent être remboursées par la CPAM des frais engagés.

Le CNOSF ajoute qu'en effet il existe des refus de prise en charge d'accouchements en maternité ou en maison de naissance en Allemagne par les CPAM, alors que les maternités allemandes sont parfois plus proches.

La DSS répond que l'Allemagne et la France sont en situation de concurrence sur les zones frontalières, l'Allemagne ayant une offre de soins excédentaire. Il existe depuis 2007 une convention cadre locale avec l'Allemagne dont la mise en oeuvre est en cours de négociation entre l'ARH et la CPAM. Cette convention met en place une gestion locale afin de mettre fin au recours à une autorisation centralisée.

VI. L'activité des doulas (Pr Puech)

Le Pr Puech présente le projet d'avis sur l'activité des doulas et des accompagnantes à la naissance qui est soumis aux membres de la CNN qui a été saisie de ce sujet par un courrier du 4 juillet 2008 de Mme Bachelot-Narquin, Ministre de la santé. Par conséquent, il rappelle que ce projet d'avis est à destination de la ministre qui décidera des suites à donner.

La DHOS ajoute que ce projet a été préparé avec un groupe de travail restreint issu de la CNN. Cet avis est issu des présentations de l'association des doulas de France et des accompagnantes périnatales et du Cefap et des débats qui ont suivis ces présentations.

Le CIANE exprime son accord avec les conclusions du projet d'avis mais estime que l'argumentation sur laquelle il se fonde constitue un procès d'intention fait aux doulas et aux accompagnantes. En outre, il fait apparaître un mépris vis-à-vis des parents qui ont recours à ces personnes. Le CIANE ajoute que certains professionnels de santé travaillent avec les doulas et les accompagnantes. Enfin, le CIANE exprime son désaccord avec le recours proposé aux techniciens d'intervention sociale et familiale (TISF) qui ne peuvent agir que sur prescription médicale.

Selon le Pr Puech, il apparaît que la formation de ces personnes peut engendrer une confusion chez les parents et chez les personnes concernées elles-mêmes, entraînant un risque de judiciarisation.

Le CNGOF estime qu'il était important de fonder un avis à la suite d'une audition des associations concernées et du dossier qu'elles ont remis. Les Doulas et les accompagnantes demandent à être reconnues comme des aides à la personne. La saisine de la CNN provient du ministère du travail qui les a orientées vers le ministère de la santé. Par conséquent, si le ministère de la santé donne un avis, il ne peut le faire qu'au regard d'une profession de santé et non d'un service à la personne qui relève du ministère du travail. Par conséquent, la CNN peut juste indiquer qu'il n'existe pas d'argument technique pour une reconnaissance de l'activité des doulas.

VII. Questions diverses

Le Dr Rozan fait état des problèmes soulevés suite au décret d'août 2008 sur les enfants morts-nés. Le CNGOF répond qu'une circulaire est en cours de préparation en collaboration avec le CNGOF et le SYNGOF. Il est prévu une réunion interministérielle le 3 novembre 2008 entre le ministère de la santé et de la justice. Béatrice Blondel de l'INSERM est associée aux travaux.

Le CNGOF indique qu'il travaille actuellement sur un minimum type du projet de naissance qui constituera un contrat standard afin de pouvoir guider les parents. Il constituera notamment une information sur les risques de certains dépistage. La SFN et l'ANSF signalent que cette initiative ne doit pas constituer un cadre contraignant.

Martine Krawczak conclut la réunion de la CNN. Une date de prochaine réunion au début de l'année 2009 va être proposée aux membres de la CNN

Participaient à la réunion

  • Madeleine AKRICH (CIANE) ; -Françoise BAS (UNAF) ; -Anne BATTUT (CNSF) ; -Samah BEN ABDALLAH (FEHAP ) ; -Martine BENSADOUN (DRASS de PACA, remplaçant Jean CHAPPELLET ) ; -Françoise BICHERON (Représentant CNOSF) ; -Marc COLLET (DREES) ; -René FRYDMAN (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Sophie GUILLAUME (Collège National des Sages-femmes) ; -Jean-Baptiste HERBET (DREES, chef du bureau de la santé des populations) ; -Bénédicte ISABEY (DHOS-O1) ; -Martine KRAWCZAK (DHOS-Sous-directeur O) ; -Jacques LANSAC (CNGOF ) ; -Claude LEJEUNE (SFP) ; -Didier LEMERY (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Agnès LORDIER-BRAULT DHOS) ; -Anne-Noëlle MACHU (DHOS-O1) ; -Loïc MARPEAU (Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance) ; -Flore MARQUIS (CIANE) ; -Cécile MOULINIER (CNOSF) ; -Israël NISAND (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Jacqueline PATUREAU (DGS-MC1) ; -Dominique de PENANSTER Sous directrice, DGS) ; -Laurence PLATEL (Association Nationale des Sages Femmes Libérales) ; -Francis PUECH (Président ) ; -Perrine RAME-MATHIEU (DHOS-O1) ; -Jean-Christophe ROZE (Pédiatre, personnalité qualifiée) ; -Marc-Alain ROZAN (Président du SYNGOF) ; -Georges ROBINET (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Jean - Christophe ROZE (Pédiatre, personnalité qualifiée ) ; -Marie-France WITTMANN (FHF)

Excusés

  • Laurent BIDAT (Club Francophone de Médecine Foetale) ; -Michel COLLET (SFMP) ; -Christian DOGNIN (Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers) ; -Irène KAHN-BENSAUDE (CNOM) ; -BLONDEAU Marie-Ange (PMI) ; -Georges Fabrice BLUM (Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français) ; -Alain CHURLET (Conférence Nationale des Présidents de CME de CH) ; -Dominique DALLAY (Conférence des Président de CME de CHU) ; -Chantal DUCROUX-SHOUWEY CIANE) ; -Yves DUMEZ (Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée) ; -Alain GAILLARD (Directeur de l'ARH Auvergne) ; -Patrick GILARDI (SFAR) ; -Jean-Bernard GOUYON (SFN) ; -Pierre LARCHER (DGAS) ; -Martine LEVINE (DHOS-O1) ; -Hubert MEUNIER (Conférence des directeurs de centre hospitalier) ; - Alexandre MIGNON (SFAR) ; -Joëlle MIRAMAND (FHP ) ; -Françoise MOLENAT (Société de Psychologie Périnatale) ; -Dominique RAVINET (CNAMTS) ; -Jean-Michel ROGEZ (Représentant des doyens de faculté) ; -Bernard SALLE (Académie Nationale de Médecine) ; -Jacques SCHIRRER (SFP) ; -Jean-Paul SEGADE (Conférence Nationale des DG de CHU) ; -Agnès SIMON (CNSF) ; - Olivier TOMA (FHP

Modif. June 26, 2010, at 01:18 AM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

Ce site respecte les principes de la _CharteHONcode. Vérifiez ici.
We comply with the HONcode standard for trustworthy health information: verify here.