QueFaitLeCIANE

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES

Commission Nationale de la Naissance

Réunion du 02 février 2007 COMPTE-RENDU

1- Approbation du compte rendu de la réunion du 20 octobre 2006

Le compte rendu est approuvé.

2- Formation des sages-femmes

  • Présentation de Mme Bicheron, conseillère nationale du CNOSF

Mme Bicheron présente un power point (cf document joint) qui présente la problématique de la profession et de la formation des sages-femmes. La profession de sage-femme a connu récemment deux modifications majeures : une augmentation de leurs compétences et une réforme des études qui s'est traduite par un recrutement des étudiants sages-femmes après la première année des études de médecine.

Il existe aujourd'hui une pénurie de professionnel enseignants sages-femmes dans les écoles compte tenu de l'augmentation récente du numerus clausus, ce qui nuit à la qualité de l'enseignement alors que les futurs professionnels auront des responsabilité accrues.

  • Présentation de Monsieur Thibault – conseiller technique de M. Goulard, ministre délégué à l'enseignement supérieur

Le passage au dispositif de formation universitaire « licence-master-doctorat » dit « LMD », est une occasion pour revoir le cursus des formations des professions médicales et paramédicales, jusqu'ici abordées séparément. L'approche adoptée consiste à partir des connaissances et des compétences que tout professionnel doit avoir acquis pour être un bon professionnel. De ce fait, cette approche part du métier afin d'établir un référentiel de formation.

Elle comporte un volet théorique et un volet « compétences » fondées sur les pratiques avec un objectif : la formation doit être rapidement professionnalisante, ce qui suppose de remodeler les formations en acquérant plus vite des compétences.

Le LMD appliqué aux professionnels de santé ouvrira des équivalences dans l'Union européenne, mais le diplôme d'Etat ne sera pas remis en question car il constitue une condition de l'exercice en France. La formation, dont le lien avec l'université sera renforcé, aboutira à un diplôme et permettra également d'aller plus loin jusqu'au doctorat, c'est-à-dire jusqu'à la recherche. Le diplôme d'Etat doit ainsi être distingué du diplôme universitaire que constitue la thèse.

Le Pr Thibault ajoute que la sélection et les quotas ne vont pas être supprimés du fait de la disparition de l'examen de la première année de médecine tel qu'il existe dans le cursus actuel. Cette première année devra en outre permettre des acquis communs à plusieurs professions.

Les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur ont missionné la DHOS et la Direction Générale de l'Enseignement Supérieur (DGES) afin de mener un comité de pilotage pour accompagner l'évolution des formations. Dans un premier temps, un projet pédagogique sera élaboré en fonction du référentiel métier, puis dans un second temps, les structures de formation seront habilitées pour une durée limitée (4 ans), habilitation qui sera soumise comme les universités à une évaluation. Cette dernière sera menée par l'agence de l'évaluation de recherche et de l'enseignement supérieur. Le conseil de perfectionnement des écoles de sages-femmes sera impliqué, de la même manière que la commission pédagogique nationale pour les médecins, les odontologistes et les pharmaciens.

Discussion

Une partie des inquiétudes des professionnels et notamment des médecins directeurs techniques et des directrices d'école provient du fait que le conseil de perfectionnement ne s'est plus réuni depuis novembre 2005 et qu'aucune communication des travaux n'est réalisée. Il est fait remarquer que la décentralisation des écoles de sages-femmes contribue à les séparer des universités. Les médecins directeurs techniques des écoles sont favorables à une intégration plus forte de la formation des sages-femmes au sein de l'université.

Le conseil national de l'ordre des sages-femmes est favorable à une intégration poussée des études de sages-femmes dans le cursus universitaire (par convention ou non) et à un cursus de formation jusqu'à l'obtention d'un master.

Le Pr Thibault précise que l'élaboration du référentiel a été confié au Pr Matillon. Il ne peut pas apporter de précision sur le calendrier, tout en reconnaissant que le manque de communication est également ressenti par d'autres professions.

3- Points d'information

1. L'assurance en resp!ité civile des gynécologues obstétriciens

La Direction de la Sécurité Sociale, compétente sur le sujet, a rédigé des éléments tendant à informer les membres de la CNN. La lecture de ce document ne peut néanmoins donner lieu à débat en l'absence des personnes compétentes. En revanche, les remarques formulées leur seront transmises.

Les éléments d'information sur les travaux en cours concernant l'assurance en responsabilité civile sont les suivants :

Le dispositif concernant l'aide au paiement de la prime d'assurance en responsabilité civile des médecins accrédités est fixé par le décret n°2006- 909 du 21 juillet 2006 relatif l'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales des établissements de santé, modifié par le décret n° 2006-1559 du 7 décembre 2006. Les points principaux du dispositif sont les suivants :

	-Le bénéfice d'une aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile est ouverte aux médecins conventionnés exerçant, en établissement de santé, une des spécialités mentionnée par le décret, dont font partie la gynécologie obstétrique et la gynécologie médicale et obstétrique et dont la moitié des actes techniques qu'ils réalisent sont des accouchements, des échographies obstétricales ou des actes de chirurgies. Pour bénéficier de cette aide, les médecins concernés doivent être accrédités ou, dans la première période de montée en charge du dispositif (3 ans), engagés dans une procédure d'accréditation de la qualité de leur pratique professionnelle. Ils doivent également ne pas avoir fait l'objet, dans les 24 mois précédant leur demande d'attribution de l'aide auprès de la CPAM, d'une sanction conventionnelle ou disciplinaire (à l'exception toutefois des avertissements et des blâmes).

	-L'aide est calculée au premier euro pour les spécialités devant supporter les niveaux de primes les plus importants (et non plus à partir de 4000 euros comme initialement prévu par le décret du 21 juillet 2006). La gynécologie obstétrique et la gynécologie médicale et obstétrique sont concernées par cette évolution introduite par le décret de décembre 2007. Par ailleurs, l'aide est calculée sur le montant de la prime dans la limite de 18 000 € pour ces spécialités. Elle correspond désormais aux 2/3 de la prime d'assurance pour un praticien de secteur 1, à 55 % de la prime pour un praticien de secteur 2. Le montant maximum de l'aide accordée aux gynécologues obstétriciens et aux gynécologues médicaux et obstétriciens est donc passé depuis le décret de décembre 2006 à 12 000 € (contre 7 000 € précédemment).

	-Une indexation des aides sur l'évolution d'indices des primes d'assurance de responsabilité médicale sera instituée dans des conditions fixées par décret. Les indices se baseront sur des données transmises par les assureurs.

Par ailleurs, sur la LFSS du 21 décembre 2006 prévoit dans ses articles 66 et 67 :

  • l'élaboration d'un accord cadre afin de maîtriser les charges pesant sur les professionnels de santé concernés par la souscription d'une assurance ; cette élaboration associera les syndicats représentatifs des médecins soumis à une obligation d'assurance,
  • l'autorisation du Gouvernement à définir par ordonnance, avant le 30 avril 2007, les conditions dans lesquelles les indemnisations les plus lourdes ayant pour origine des faits fautifs d'un médecin pourront être prises en charge par des contributions ou des financements adaptés.
  • la transmission au Parlement par le Gouvernement d'un état des lieux sur la mise en jeu de la responsabilisation civile professionnelle médicale et notamment le coût pour la collectivité de l'aide accordée aux médecins accrédités.

Enfin, une mission IGAS sur la responsabilité civile médicale, diligentée par le ministre chargé de la santé, est en cours afin d'étudier notamment les propositions présentées par le SYNGOF visant à réformer en profondeur leur régime d'assurance en responsabilité civile professionnelle.

Observations

Il est fait écho d'une différence de traitement entre les gynécologues obstétriciens du secteur privé qui bénéficient d'une aide au paiement de l'assurance en responsabilité civile et ceux du secteur public qui n'en bénéficient pas.

En outre, il est fait état de la suppression de l'aide pendant 2 ans en cas de litige avec la CPAM. Les sages-femmes connaissent également une augmentation de leurs primes d'assurance de 10 à 12% depuis quelques années sans compensation financière.

2. Urgences gynécologiques

Des travaux sont en cours avec la mission T2A sur la valorisation des urgences gynécologiques, travaux auxquels a notamment participé le collège national des gynécologues-obstétriciens.

Le CNGOF explique que les urgences gynécologiques, non liées à l'obstétrique, représentent 55% des urgences des services de gynécologie-obstétrique. Elles sont segmentées par tranche en fonction du nombre de passages comme dans un SAU. L'hypothèse de travail pour repose sur un effet seuil qui nécessite de la part des services de mettre à disposition des moyens afin de faire face à ce nombre d'urgences. Il souhaite en outre qu'une consultation au cours de laquelle une échographie est réalisée soit financée au titre de deux actes, comme si l'appel à un radiologue extérieur au service était fait. Il est fait remarquer que ces urgences sont autant de moins pour les SAU : ainsi, au CH de Douai, elles représentent 50% des urgences du CH soit 50000 passages par an.

Diverses pistes de réflexions pour envisager leur valorisation sont en cours d'étude avec la mission T2A et la sous direction des affaires financières. Leur valorisation par le biais des MIG ou sous la forme d'ATU doit encore être discutée et étudiée dans un contexte général, notamment au regard de la volonté de ne pas financer en MIG ce qui relève logiquement de l'activité et donc d'un financement par le biais des tarifs.

3. Postes d'enseignantes sages-femmes

La DHOS indique que l'engagement pris par Jean Castex devant les sages-femmes sera tenu en vue de la rentrée 2007 et que les mécanismes de transferts financiers sont en cours, puisqu'il s'agit d'une domaine de compétence décentralisé de l'Etat vers les Régions.

4. Projet de loi sur la protection de l'enfance

La représentante de la société française de médecine périnatale s'inquiète d'un amendement au projet de loi sur la protection de l'enfance qui prévoit que l'entretien du 4ème mois est un « un entretien psycho-social systématique ». La DGS et la DHOS ont attiré l'attention du cabinet du ministre à plusieurs reprises, étant favorables à « un entretien systématiquement proposé » incluant également l'aspect médical.

4- Présentation des travaux sur les maisons de naissance par la DHOS

La DHOS a souhaité présenter aux membres de la CNN l'état des travaux du groupe de travail sur l'expérimentation des maisons de naissance prévue par le plan périnatalité.

Définies par le plan périnatalité comme « un lieu d'accueil des femmes enceintes du début à la fin de leur grossesse, jusqu'à leur accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes, dès lors que celui-ci se présente a priori comme normal », les maisons de naissance devront répondre à deux objectifs : d'une part, rendre possible un choix pour les parents et développer la prise en charge de l'accouchement physiologique dans des conditions spécifiques et, d'autre part, garantir la sécurité des prises en charge pour la mère et l'enfant.

Un groupe de travail mené par la DHOS a réuni de novembre 2005 à décembre 2006 des représentants des professionnel de la naissance, la DGS, la DSS, la CNAMTS, la HAS et les conférences et fédérations hospitalières afin de bâtir le cadre de l'expérimentation sous la forme d'un cahier des charges des maisons de naissance.

Ce dernier définit le fonctionnement et organisation des maisons de naissance ainsi que les conditions de sécurité garanties par l'expérimentation, qui fera en outre l'objet d'une évaluation rigoureuse. Le cahier des charges précise également les conditions juridiques et financières des maisons de naissance. (cf Power Point joint en annexe).

Le calendrier arrêté par le groupe de travail prévoit en 2007 l'élaboration du décret en Conseil d'Etat, l'appel à projet évalué par un jury qui comprendra des représentants des professionnels et des usagers, le choix des projets pour un démarrage en 2008. Cette expérimentation aura une durée de trois ans.

Discussion

Les points suivants ont abordés :

  • L'opportunité de créer des maisons de naissance

Il s'agit notamment d'une demande des femmes mais les projets actuels sont également à l'initiative des maternités avec un objectif de pouvoir offrir à certaines femmes qui s'adressent à elles une possibilité d'accoucher selon des modalités différentes. Il n'y aura donc pas concurrence.

  • Le caractère attenant à la maternité de la maison de naissance

Les représentants du CIANE indiquent que cette condition risque d'écarter certains projets. La DHOS explique qu'il s'agit d'une condition claire fixée par le plan périnatalité, actée par le groupe de travail. Le CNGOF estime que les garanties de sécurisation de la mère et de l'enfant constituent une condition importante de l'expérimentation, ce à quoi les assureurs veilleront également.

  • Le suivi de l'enfant

Il est fait état de la nécessité de renforcer le cahier des charges sur le suivi de l'enfant par les pédiatres et sur le fait que la convention passée entre la maison de naissance et la maternité devra inclure ce sujet.

  • La rémunération des sages-femmes dans le cadre des maisons de naissance

Les sages-femmes exerçant dans le cadre des maisons de naissance seront rémunérées dans le cadre de la NGAP, dans le cadre de leur statut libéral. Or, compte tenu de la faiblesse de cette rémunération, elle demandent à ce qu'une rémunération spécifique soit accordée ou que la rémunération évolue, faute de quoi aucune ne s'inscrira dans le cadre d'un projet de maison de naissance.

La possibilité pour les sages femmes d'être salariées n'est pas exclue à priori, par exemple dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire. Cependant, de manière générale, les règles du droit du travail sont difficilement compatibles avec une disponibilité permanente des professionnelles, afin notamment d'assurer les accouchements 24H/24.

  • Les espaces physiologiques

Le CIANE ne souhaite pas des espaces physiologiques soient expérimentés en même temps que les maisons de naissance afin de ne pas induire de confusion chez les usagers. La DHOS explique néanmoins que les services des maternités auraient tout intérêt à réfléchir parallèlement à mettre en place de tels espaces afin de mieux prendre en compte les souhaits des femmes, même si effectivement le cadre est différent de celui des maisons de naissance.

Participaient à la réunion

Françoise BICHERON Présidente du Collège National de l'Ordre des sages-Femmes Véronique BILLAUD DHOS, chef du bureau O1 Jean CHAPPELLET Directeur de la DRASS de PACA Guy Marie COUSIN Président du SYNGOF, personnalité qualifiée, Claude DIDIERJEAN - JOUVEAU - CIANE Christian DOGNIN Fédération Nationale des gynécologues obstétriciens des Centres Hospitaliers Chantal DUCROUX-SHOUWEY - CIANE René FRYDMAN Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Alain GAILLARD Directeur de l'ARH Auvergne Sophie GUILLAUME Collège National Sages-Femmes Bernard HEDON Conférence nationale des présidents de CME de CHU Irène KAHN-BENSAUDE CNOM Josée KELLER Présidente du CNOSF Jacques LANSAC CNGOF Martine LEVINE DHOS-O1 Agnès LORDIER-BRAULT DHOS-SDM Anne- Noëlle MACHU DHOS-O1 Hubert MEUNIER Représentant de la conférence des directeurs de CH Alexandre MIGNON SFAR Françoise MOLENAT Société de Psychologie Périnatale Jacqueline PATUREAU DGS Laurence PLATEL Association Nationale des Sages Femmes Libérales Francis PUECH Président de la CNN Perrine RAME-MATHIEU DHOS Dominique RAVINET CNAMTS Marc-Alain ROZAN Secrétaire général du SYNGOF Jean - Christophe ROZE Pédiatre, personnalité qualifiée Bernard SALLE Académie Nationale de Médecine Agnès SIMON CNSF Jacques SCHIRRER SFP

Excusés

Dominique AYRAL FEHAP Françoise BAS UNAF Georges Fabrice BLUM Collège National des Gynécologues- obstétriciens Français Michel COLLET SFMP Yves DUMEZ Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée André FRITZ Conférence des directeurs de centre hospitalier Patrick GILARDI SFAR Jean-Bernard GOUYON FNPN Dominique GUYON FHP Pierre LARCHER DGAS Claude LEJEUNE SFP Didier LEMERY Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Loïc MARPEAU Gynécologue Obstétricien, représentant les commissions régionales de la Naissance Israël NISAND Gynécologue Obstétricien, personnalité qualifiée Pascal PERROT DSS Charles RUDIGOZ HCL Jean-Paul SEGADE Conférence des directeurs de CHU


Modif. November 18, 2008, at 09:09 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

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