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AE (à propos d'un retour de MA sur une relecture du document d'un groupe de travail) 21 mars 2009
Pour les destinataires de ces recommandations, les réseaux de périnat sont sans aucun doute maintenant les principaux destinataires des recommandations, puisque dans leurs missions est inclue leur diffusion. De surcroit, il me semble même que dans le cas de cette recommandation, avant tout d'ordre organisationnel, le réseau est réellement le premier concerné. Puisque c'est lui qui est en charge de l'organisation et des collaborations des maternités des 3 niveaux, il semble logique que ce soit lui qui vise avant tout à ce que ces recommandations puissent être mise en place. Peut-être donc que l'on pourrait, pour compléter ce qu'a écrit Madeleine, insister sur l'implication forte des réseaux à veiller à ce que les moyens effectifs soient mis en place pour que ces recommandations ne relèvent pas seulement de la bonne volonté des praticiens.
EP 21 mars
Remarque sur "les réseaux". Dès le début du groupe de travail, n'étant pas "dans les réseaux", je ne comprenais pas de quoi on parlait quand on disait "réseau", de quels réseaux, quelles réalités ils avaient. Ben heu, me répondait-on, les réseaux au sens du décret tant du chépucombien, quoi. Et puis, à chaque fois qu'on disait "réseau", je me rendais compte que chacun semblait mettre une définition différente derrière. Une sage-femme de PMI ' râlait aussi que dire "réseau", c'est bien gentil, mais que des parties du territoire (le sien) sont hors réseau (périnatalité. La 3G, ils ont).
A la troisième réunion, j'étais bien contente car est arrivé un médecin généraliste qui a remis les pieds dans le plat (car il n'avait pas assisté aux évictions de la question des séances précédentes) et re-enfoncé le clou, disant que si on parle de réseaux, faut définir de quoi on parle.
La chargé de projet a dit OK, elle va demander à B'' un description des différents réseaux à considérer. On n'a jamais rien vu venir, et j'ai oublié d'insister. Je crois que j'ai fini par adhérer au discours de non-définition, ou plutôt à l'attitude qui consiste pour chacun à sous entendre la définition qui l'arrange.
AE 21 mars
C'est intéressant cette discussion, parce que ça montre les confusions. Que le médecin généraliste ait besoin de précision, c'est logique, parce que lui, il est confronté à de multiples réseaux de soins (oncologie, diabète, hépatite, sida, etc...), au fonctionnement d'ailleurs très différents des réseaux de périnat.
Que la sage-femme '' dise que des parties du territoire sont hors réseau, alors là, c'est plus inquiétant, puisque les réseaux de périnat sont les seuls avec ceux d'oncologie à avoir obligation de maillage de territoire. Elle dépend donc d'un réseau, et elle ne le sait pas, ce qui est plus ennuyeux.
Et quant à déterminer les différents types de réseaux en périnat, ce n'est pas difficile. Il y a les réseaux de santé périnatale, qui regroupent obligatoirement toutes les maternités et centres de périnat, et bien sûr les néonat et le diagnostic anténatal, et qui de plus doivent depuis 2005 s'ouvrir à la ville donc aux libéraux (gyn-obs, sages-femmes, psys, PMI, ass° d'usagers). Et les réseaux de proximité, qui adhérent par ailleurs obligatoirement à un réseau de santé périnatale, et qui ont surtout une vocation psycho-sociale. Ils fonctionnent de façon plus proche des réseaux de soins, avec adhésion des patientes, qui sont ensuite inclues (si elles le souhaitent bien sûr) à un réseau de suivi couplant souvent généraliste, parfois gynéco, pédiatres, s'il y en a sur la zone, sages-femmes, associations de travailleuses familiales, PMI, CMP et psys de ville, amis aussi pharmacien et infirmières éventuellement).
Depuis peu, on peut rajouter les quelques réseaux de suivi des nouveaux nés vulnérables, qui sont eux des réseaux de soins (adhésion volontaire avec en contre partie, suivi par des médecins spécialement formés, qui régulièrement font des consultations particulières, très complètes et beaucoup plus longues, axées sur le dépistage précoces des handicaps ou séquelles en tout genre, et qui reçoivent eux des prestations compensatoires, les parents eux ne payant rien) et qui sont appelés à se multiplier. Ils sont aussi intégrés à un réseau de santé périnatale et souvent crées par eux.
Voilà pour la revue de détail.
MA (sur intervention de AE) 21 mars
Euh... Je ne trouve pas que ce que tu en dis soit si simple que cela!
Combien sont réellement "ouverts", et qu'est-ce que cela veut dire? Je n'ai que l'expérience - très limitée - du réseau bourguignon, et mon impression (Anne Ebano corrigera si j'ai tout faux), c'est qu'il est "né" comme réseau d'établissements et qu'il reste essentiellement défini par cela. Il y a de la collecte de données qui est centrée sur les établissements (ce n'est pas tant l'évaluation des réseaux au sens large que l'on fait, que l'évaluation comparée des maternités et de l'évaluation régionale agrégée). Donc la réaction de sage-femme ' me paraît absolument logique, si le réseau fonctionne ce cette manière.
Si je continue sur la Bourgogne, ce ne me paraît pas du tout être le cas: les réseaux de proximité ont pour objet la coordination des professionnels...
3ème type de réseau?
4ème?
En fait pour moi, les réseaux de proximité, c'est la même chose que les réseaux de suivi...
.... OK... ça correspond à ce que je connais...
MA (sur commentaire de AE)
Oui, tu as sûrement raison en ce qui concerne la diffusion et la mise en application de ces recommandations: elles doivent être un outil pour gérer la coordination entre pros et entre établissements.
AE 22 mars
Dans les textes, les réseaux couvrent effectivement tout le territoire. Et même pour cette sage-femme ', quand elle va devoir transférer une patiente en MAP, ce sera bien en fonction de l'organisation de ce réseau dont elle n'a pas conscience. Et si avant transfert, elle applique à sa patiente un traitement préventif de la MAP, ce sera aussi en fonction des protocoles de ce réseau. Et si elle fait des entretiens précoces, il y a fort à parier qu'elle aura eu une formation, ou au moins une information par l'intermédiaire de ce réseau. Et on peut bien sûr multiplier les exemples.
Pour ce qui est de la création centrée sur un réseau d'établissements, cela a été volontaire, car il s'agissait en premier lieu de revoir toute l'organisation et les collaborations entre maternités, avant de s'ouvrir à l'ensemble des parties concernées. Il y a donc eu une tolérance de 4-5 ans, le temps que tout ce qui est niveaux et transferts s'organise. Après, sur le terrain, tout dépend des volontés locales, tant du coté des maternités que des professionnels de ville. Je rappelle aussi que la mission principale et simplifiée des réseaux c'est que les bébés naissent au bon endroit, et ce n'est pas encore gagné. Les autres missions, plus transversales, ne se sont précisées qu'ensuite, lors de la sortie du cahier des charges, donc courant 2005. Pour les évaluations, elles sont fondées sur les données médicales avant tout, et l'ensemble plus informel du fonctionnement et des collaborations entre différents acteurs dépendent de la façon dont sont prévues et réalisées les évaluations dans les faits, ce qui n'est pas encore très uniformisé. Cela vient tout doucement, mais ce sera au moins aussi long que la mise en place de l'organisation des transferts entre les établissements.
Pour les autres explications, je ne suis surement pas très pédagogue, et je m'en excuse. Il s'agit surtout d'une question de vocabulaire. Bien sûr que les réseaux de proximité ont pour but l'organisation et la coordination des professionnels. Si je parlais de vocation psycho-sociale, c'est qu'ils se sont très souvent créés autour de cette question, sans bien entendu laisser de coté les questions médicales. Grosso modo, et pour simplifier abusivement, ils ont souvent eu pour rôle d'encadrer plus fortement les situations à risque psycho-sociaux, en mettant en place un suivi élargi, avec des professionnels à « vocation différente ». Bien sûr, ils s'adressent à toutes les femmes enceintes. Mais dans ces réseaux, l'ouverture à des professionnels variés est plus large, du fait même du contexte local (souvent zone rurale, ou mixte, donc peu d'établissements et peu de spécialistes ; je précise que je fais d'énormes raccourcis).
Ils s'apparentent aux réseaux de soins (ceux que l'on connaît plus et qui concernent le cancer, le SIDA, le diabète, l'obésité infantile, etc, etc..., mais qui ne concernent pas la périnat directement) avec les précisions que je donnais en bas du message (adhésion respective des pros et des patientes, prestations compensatoires pour les pros concernés, suivi particulier avec une organisation spécifique et coordonnée....), tout comme les réseaux de suivi des nouveaux nés à risque dont je parle. Donc en périnat on a trois acteurs de type réseau : les réseaux de santé périnatale (organisés autour des établissements, mais qui s'ouvrent progressivement à l'ensemble des acteurs de la périnat, et qui devrait donc devenir, à terme, des réseaux ville-hôpital), les réseaux de proximité, les réseaux de suivi des nouveau-nés vulnérables.
Je ne suis peut-être pas plus claire, dites moi si cela vous éclaire plus
PC 23 mars
Et il y a des réseaux de Périnatalité de secteur (anciens secteurs sanitaires, devenus territoires de santé, S.R.O.S. III, par anticipation de la loi "Hôpital-Patient-Santé-Territoires"), des réseaux départementauux, des réseaux régionaux, leur organisation étant effectivement assez précisément "cadrée". Il ya eu dès leur création la volonté d'un contrôle régional de la part des responsables hospitalo-universitaires. J'ai défendu le principe des réseaux de secteur, ce dont parle sans doute la copine à ', fédérés ( librement) au niveau régional, sans hiérarchisation. Mais tout cela disparait dans l'esprit et la lettre de la dite loi.
MA 24 mars sur commentaires de (AE? j'ai mis "citation" mais je crois que toutes les citaions sont de AE)
Il me semble que les réseaux sont en France extrêmement divers: ce que je connais au travers de mon expérience est un peu différent de la théorie. J'ai aussi l'impression qu'il y a un mouvement de réécriture de ce que sont ou ont été les réseaux pour les faire coller à la définition que l'on veut promouvoir aujourd'hui.
ça devrait correspondre à cette description... mais je ne suis pas sûre que cela soit la réalité (et jusqu'à quel point est-ce souhaitable? G'', pédiatre de Dijon, disait qu'il ne voulait plus entendre parler de l'application de protocoles, mais qu'il voulait que les gens réfléchissent, en s'appuyant bien sûr sur des indications existantes, mais entre s'appuyer et appliquer il y a une marge). D'ailleurs, du simple point de vue juridique, je ne vois pas très bien pourquoi un praticien libéral qu'il soit sage-femme, généraliste, ou obstétricien serait tenu d'appliquer un protocole issu d'un réseau.
Pour la formation et tout ce qui est l'animation dans une région, oui, tu as sûrement raison, le réseau est un acteur central.
Oui, c'est bien pour ça que c'était centré sur les maternités; mon impression c'est que l'idée de coupler ces réseaux d'établissements avec des réseaux de proximité est venue après. Sur la présentation que fait le réseau de Bourgogne de lui-même, on voit très bien le poids de l'histoire qui se manifeste par une articulation encore en partie à construire entre les différents réseaux. http://extranat-bourgogne.com/scripts/article.php?id_art=423
Pour continuer sur la Bourgogne, l'évaluation était présente bien avant ça: en 99, il y en avait déjà et peut -être avant...
En Bourgogne toujours, ce n'est pas ça: les réseaux de proximité se sont construits pour un certain nombre dans un contexte de maternités menacées et il s'agissait d'abord de construire une organisation qui permette d'assurer un suivi de grande qualité, centré autour d'une maternité. Ce suivi intégrait les risques "psycho-sociaux", mais ce n'était pas son objectif premier.
Je suis d'accord avec ça. Pour préciser, il me semble que, si on se place à l'échelon d'un médecin généraliste ou d'une sage-femme libérale, ces personnes sont supposées entretenir des relations différenciées avec au moins deux types de réseau: 1) le réseau périnatal qui va plutôt diffuser des informations médicales, faire de la formation, définir le cadre général de la coordination entre les différents établissements. C'est un réseau centré sur les professionnels 2) le réseau de proximité qui lui est centré sur chaque femme et qui vise à apporter, par la coordination entre les différents professionnels, le meilleur suivi pour chaque femme.
Mon sentiment, peut-être complètement à côté de la plaque, c'est que le réseau périnatal ne passe pas forcément bien au niveau des praticiens de base parce que, au départ, ce n'est tout simplement pas un réseau! C'est une organisation hiérarchique (parce qu'il a été créé comme ça, avec les niveaux...) où l'information circule plutôt à sens unique, et avec pas mal d'injonctions. ça ressemble à un système technocatique.
Quand un réseau de proximité fonctionne bien (ce qui est loin d'être toujours le cas), c'est complètement différent: ça donne du pouvoir et de la capacité d'action à chaque acteur, le réseau mettant à sa disposition des ressources en termes de compétences qu'il peut mobiliser s'il le souhaite, en termes d'options possibles etc.
Les réseaux "enfants vulnérables" sont plutôt du second type car ils ont tendance à valoriser l'ensemble des acteurs, et ils construisent par ailleurs un objectif partagé par l'ensemble des acteurs dont l'adhésion est fondée sur le volontariat (alors que dans le cas d'un réseau périnatal, les objectifs là encore sont définis et imposés d'en haut).
AE
Pour ce qui est des protocoles, aucun réseau ne peut effectivement imposer à un praticien quel qu'il soit d'appliquer un protocole. D'ailleurs, dans tous les docs d'adhésion que je connais, la liberté du praticien pour le parcours de diagnostic et les actes de soins est toujours réaffirmée. Toutefois, surtout pour les transferts, on constate une uniformisation des soins avant transferts (pour les MAP, les nouveau-nés...), de façon à ce que l'établissement qui reçoit ne soit pas en désaccord avec celui qui envoie. Toutes les bibles de protocoles sont indicatives, et il n'y a pas de responsabilité juridique du réseau en cas de non application d'un protocole qui pourrait conduire à un incident indésirable chez une femme ou un bébé. En revanche, une patiente a déjà porté plainte pour la perte de son dossier pendant le transfert, ce qui a entrainé un retard dans les soins avec impossibilité d'enrayer la MAP, parce que le réseau est considéré comme responsable, au moins en partie, de l'organisation concrète du déroulement des transferts.
Précision : l'adhésion au réseau de périnat n'est obligatoire que pour les établissements de santé, pas pour les pros de ville, dont l'édhésion est bien là sur la base du volontariat.
Pour les réseaux de proximité, je suis d'accord avec ton analyse, en revanche, pour le suivi des nv-nés vulnérables, c'est un peu différent, car il y a en fait très peu d'acteurs en ligne directe. D'un coté, les parents et les bébés, de l'autre, les médecins pédiatres ou généralistes spécialement formés, en lien avec de gros CHU. Bien sûr, s'il y a détection d'un pb, on met les parents en lien avec d'autres structures et d'autres pros, et c'est coordonné et spécifique aux besoins de chaque enfants, mais de toutes façons, il y a fort à parier que cela ramène les parents concernés vers des CHU où se trouveront les spécialistes. En revanche, il est certain que cela doit associer des kiné, orthophoniste, les CMP et les CAMS, etc, etc. Anne
MA (sur internvention AE précédente)
OK, je n'ai pas de connaissance concrète de médecins libéraux qui participent à ce genre de réseaux, je me fiais à la présentation forcément "lissée" qu'en font les promoteurs du réseau, effectivement des gens du CHU.
AS 24 mars
Sinon, en ce qui concerne la définition des réseaux ,il est probable que les réseaux aient du mal à se définir eux -meme. Par exemple le mien '' est en théorie un réseau ville -hopital mais comporte essentiellement des hospitaliers et les libéraux qu'on rencontre sont presque uniquement des SF. Les maternitées du secteur géographique y participent parcequ'elles le souhaitent par exemple ''' ne répond pas aux sollicitations du réseau et quasi- idem pour '... Pour '' , c'est ni périnat nord ni sud il me semble. Bref à mon idée ces maternitées hors réseaux ne souhaitent pas s'améliorer et ce retrait à quelque chose de suspect! Je ne sais si cela répond à ta question Emmanuelle, mais par exemple à la journée des FFRSP de jeudi dernier, ils s'embrouillaient entre eux pour savoir ce qu'était un réseau local, régional ,de proximité, bla, bla personne ne semblait parler de la même chose! On s'est demandé si un texte pondu au parlement la veille et qui ne parle pas de "Réseau "signifie qu'on ne calcule plus les réseaux ou au contraire que c'est une super reconnaissance pour les réseaux?!!
AE
Précision : TOUTES les maternités adhèrent à un réseau très bien précisé (c'est la DRASS qui voit ça). Il n'y adonc aucune maternité hors-réseau sur le papier. Ensuite, qu'elles aient réellement envie de venir ou pas, c'est autre chose. Cela dépend aussi beaucoup de la politique du réseau. Ici le coordinateur et la s-f coordinatrice passent beaucoup de temps à aller régulièrement dans toutes les maternités, à écouter leurs doléances, à organiser des formations au sein des maternités, etc, etc... Cela n'empêche pas les pros de ville de trouver que le réseau est trop « CHU centré », mais en tout cas, du coté des maternités, ça paye, parce que toutes envoient leur représentant régulièrement, et que par exemple, quand il y a des études lancées par le réseau, le taux de réponse est excellent.
Il est vrai aussi que la cellule des transferts oblige les maternités à passer par cette structure, qui est commune aux 4 réseaux de Rhône-Alpes. Difficile de bénéficier de ce service et de cracher sur les réseaux ensuite. Toutefois, par exemple sur les revues de morbi-mortalité, ou lors de la vidéo-conférence hebdomadaire ou ils traitent de dossiers médicaux délicats en commun), une des maternités privées '' très grosse et « réputée », mais aux pratiques plus que douteuses, brille tout de même par son absence... Anne
Modif. September 23, 2009, at 02:49 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)
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