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QueFaitLeCIANERPC « Épisiotomie »

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RPC « Épisiotomie »

Une partie de cet article figure sur la page Épisiotomie de Wikipedia.

Historique

Il peut paraître surprenant de rédiger une recommandation pour la pratique clinique pour un geste aussi simple et aussi courant que l'épisiotomie, le plus fréquemment réalisé en salle d'accouchement en dehors de la section du cordon ombilical ! En fait, depuis la première incision chirurgicale du périnée d'une parturiente réalisée en 1742 par Felding Ould, l'épisiotomie a connu des fortunes diverses. Sans en refaire l'historique, ce n'est que très progressivement qu'elle a connu un engouement tel que certains n'hésitaient pas à la pratiquer de façon systématique pour l'accouchement de la primipare. La sonnette d'alarme a été tirée par une première revue de la littérature, de 1860 à 1980, publiée en 1983 par Thacker et Banta (Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language litterature, 1860-1980. Obstet Gynecol Survey 1983; 38 : 322-38.) : aucune étude véritablement rigoureuse comparant risques et bénéfices de l'épisiotomie prophylactique n'avait jamais été réalisée. Mais le premier réquisitoire vraiment structuré contre l'utilisation large de l'épisiotomie a été développé dans une revue très complète de Robert Woolley en 1995 (Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the English-language literature since 1980. Part 1&2. Obstet Gynecol Survey 1995; 50 : 806-35.).

Prof. Bernard Jacquetin, Président du Groupe de Travail du CNGOF. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol 35 - N° S1 - Février 2006, p.7.

Suite à la campagne d'information menée par l'AFAR ( Semaine mondiale pour l'accouchement respecté, 10-16 mai 2004), le CIANE a écrit au Ministre de la Santé, le 2/07/2004, pour demander une saisine de l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) au sujet de l'épisiotomie (voir document. Cette initiative a bénéficié du soutien de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF).

Lors de la première réunion du Comité technique « Périnatalité » à la Haute autorité de santé (HAS, qui remplace l'ANAES), le 24 mai 2005, le Comité technique s'est prononcé à l'unanimité pour retenir le thème « Place de l'épisiotomie dans la pratique obstétricale » parmi les objectifs prioritaires du programme 2005 de recommandations de pratique clinique (RPC). (Le compte-rendu DBPPC/Programmation/CRP-NC/24/05/2005 rappelle que les demandeurs étaient le CIANE, la CNAMTS et le CNGOF.)

Par la suite, le CNGOF a pris l'initiative de travailler à l'élaboration d'une RPC en dehors du cadre de la HAS, mais plusieurs membres du CIANE ont été invités par le Professeur Michel Dreyfus à commenter les documents des rapporteurs. Le CIANE a donc constitué son propre groupe de travail qui, en accord avec les représentants des associations, a remis au CNGOF, le 27 septembre 2005, un document de relecture.

  • Document de relecture du CIANE
  • Résumé des Recommandations de pratique clinique sur le site du CNGOF
  • Texte complet des RPC, en accès libres dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction http://www.em-consulte.com/revue/jgyn/35/S1 . Liste des articles:
    • L'épisiotomie - Introduction pages 7-9 B. Jacquetin
    • L'épisiotomie - Méthode utilisée et questions abordées pages 10-11 F. Goffinet
    • L'épisiotomie - Quelles sont les données épidémiologiques concernant l'épisiotomie ? pages 12-23 F. Vendittelli, D. Gallot
    • L'épisiotomie - Épisiotomie et prévention des lésions pelvi-périnéales pages 24-31 R. de Tayrac, L. Panel, G. Masson, P. Mares
    • L'épisiotomie - Pratique libérale versus restrictive de l'épisiotomie : existe-t-il des indications obstétricales spécifiques de l'épisiotomie ? pages 32-39 D. Riethmuller, L. Courtois, R. Maillet
    • L'épisiotomie - Techniques chirurgicales de l'épisiotomie pages 40-51 E. Verspyck, L. Sentilhes, H. Roman, F. Sergent, L. Marpeau
    • L'épisiotomie - Soins apportés à l'épisiotomie en suites de couches pages 52-58 H. Faruel-Fosse
    • L'épisiotomie - Complications immédiates et à long terme de l'épisiotomie pages 59-67 B. Langer, A. Minetti
    • L'épisiotomie - Peut-on réduire le taux des épisiotomies ? pages 68-76 H. Faruel-Fosse, F. Vendittelli
    • Texte des recommandations pages 77-80

Important : En 2009, le comité de validation de la Haute autorité de santé a refusé de labelliser ces recommandations.


Discussion du taux de 30 %

Le CIANE s'est déclaré déçu par les conclusions de ces RPC partiellement contradictoires avec l'analyse de la littérature scientifique, ainsi que par l'objectif de réduire dans un premier temps le taux national à « 30% d'épisiotomies », sachant que ce taux a été fixé arbitrairement par le CNGOF sans aucune justification scientifique : [...] le taux global national devrait se situer en dessous de 30 % des accouchements par voie basse, pourcentage qui pourrait dans l'avenir continuer à s'abaisser s'il se confirme que cette politique de réduction a des conséquences positives, à l'image d'autres pays qui l'ont adoptée.

Voir la lettre à la HAS du 19/12/2005.

Le CIANE déplore par ailleurs que même les RPC du CNGOF donnent lieu à des interprétations erronnées visant à perpétuer une pratique systématique de l'épisiotomie. Dans une interview donnée en 2005, le Dr François Goffinet affirme encore, par exemple - sur la base des recommandations du CNGOF - que l'épisiotomie pourrait se justifier dans le cas d'un périnée prêt à se rompre... Or cette proposition est en contradiction avec le document du CNGOF, qui s'appuie pour ce cas particulier sur l'étude de Dannecker et collègues (2004), citée dans la présentation de Bernard Jacquetin, concluant que le fait d'éviter de pratiquer une épisiotomie sur un périnée « prêt à se rompre » augmente le taux de périnées intacts, celui des petits traumatismes périnéaux, diminue la douleur post-partum, sans effet adverse sur la morbidité maternelle ou foetale.

Les taux d'épisiotomies sont en réalité bien inférieurs à 30% dans les pays qui ont révisé systématiquement leur pratique : environ 13% au Royaume-Uni et moins de 6% en Suède.

Source pour le Royaume-Uni : Ian D. Graham, Guillermo Carroli, Christine Davies, Jennifer Mary Medves, Episiotomy Rates Around the World: An Update. Birth, Volume 32, Issue 3, page 219-223 ; et l'étude de Rockner citée ci-dessous pour la Suède, où le taux national en 1999-2000 était de 9,7%. En France, le taux varie d'une région à une autre, d'une population à une autre, d'un établissement à un autre et même d'un opérateur à un autre. (...) « Depuis 1994, mon taux d'épisiotomie est à 0 », se flatte Jack Mouchel, gynécologue-obstétricien à la clinique du Tertre-rouge (Le Mans). La fin de l'épisiotomie ? (Sandra Mignot). Profession Sage-Femme, 23, mars 2006, p. 4-7.

Pour évaluer le bénéfice escompté d'un taux national de 30%, il est instructif de comparer deux études :

  1. de Leeuw, J.W. ; Struijk, P.C . ; Vierhout, M.E. ; Wallenburg, H.C.S., 2001. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG, 108, 4.
  2. Rockner, G. ; Fianu-Jonasson, A., 1999. Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden. Br J Obstet Gynaecol,106, 2, p.95-101.

Ces études ont été menées sur plus de 10000 accouchements, à la même époque, avec des taux moyens d'épisiotomies respectifs de 34% (de Leeuw, aux Pays-Bas) et de 4% (Rockner, en Suède).

Les taux de déchirures sévères dans ces deux études sont équivalents. Ce n'est donc pas l'épisiotomie qui protège le périnée. Deux explications possibles :

  1. Les données sont fausses, i.e. une proportion importante des déchirures sévères n'est pas inscrite dans les dossiers. À ce point, cela paraît improbable.
  2. L'échantillon statistique était hétérogène, ce qui revient à dire qu'il y avait des variables confondantes (cachées) non prises en compte.

L'échantillon statistique de de Leeuw et collègues est effectivement très hétérogène, regroupant toutes les maternités et les accouchements à domicile. Comme le montrent d'autres auteurs cités dans le même article, cela se traduit par des résultats très dispersés selon les maternités.

La pratique hollandaise et la pratique suédoise sont également assez différentes. La seconde est particulièrement respectueuse du mécanisme physiologique de l'accouchement, n'imposant pas à la parturiente une position pour accoucher, ni l'immobilité pendant le travail, et ne faisant appel aux médicaments et à la gestion active du travail que dans les cas réellement pathologiques.


Effets des recommandations de pratique clinique

De manière générale on peut se demander dans quelle mesure les RPC (de la HAS ou du CNGOF) modifient à court terme les pratiques des professionnels. Ont-elles une portée juridique en cas de contestation devant les tribunaux ? Ces questions restent ouvertes et un espace de discussion a été ouvert à cet effet.

Dans le cas particulier de l'épisiotomie, les recommandations du CNGOF précisent (après avoir écrit que l'épisiotomie n'avait plus aucune indication au vu des données de la science) que c'est à la sage-femme ou au gynécologue-obstétricien d'apprécier si oui ou non l'épisiotomie s'impose : « Une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l'expertise clinique de l'accoucheur. » En d'autres termes, les professionnels sont invités à poursuivre sur la voie de l'ignorance des données de la médecine factuelle. Les RPC ne servent à rien dans la mesure où, avant leur publication, les praticiens faisaient bien appel (du moins on l'espère) à leur « expertise clinique »...

De fait, en 2007, la remise en cause de cette pratique est loin d'être systématique en France, puisque des étudiant(e)s sages-femmes déclarent que leurs professeurs continuent à leur enseigner que « l'épisiotomie protège le périnée ». Plus généralement, les professionnels affirment que, s'il faut renoncer à l'épisiotomie pour des raisons éthiques/légales (le respect du choix de la patiente), il faudra par contre mettre en place d'autres mesures pour protéger le périnée (massage, préparation etc.) ; ce qui revient implicitement à réaffirmer que l'épisiotomie répondait à ce besoin. Les mythes ont la vie dure, et, surtout, les professionnels ne sont pas prêts à reconnaître qu'ils ont pratiqué pendant des décennies, sous le couvert de leur « expertise clinique », un geste mutilatoire dépourvu d'utilité.

Extrait significatif d'un témoignage : « Voilà ce qu'on m'a sorti à la naissance de ma fille (en 2004), lorsque j'ai précisé que je ne voulais pas d'épisio (en les voyant préparer leurs ciseaux avant même la première poussée) : "Ne vous en faites pas madame, ça ne vous regarde pas" (sic)... »


Liens externes


Presse


''En 2003, le CHU de Besançon faisait 19% d'épisiotomies, un pourcentage déjà peu élevé par rapport à la moyenne nationale de 47%. Il passe à 10% après la publication des recommandations pour la pratique du CNGOF en 2006, pour atteindre 3,4% désormais en 2007? ! [...] Ces pratiques nouvelles n'ont pas augmenté le taux de déchirures du troisième et quatrième degré. "Notre pratique est reproductible", estime le professeur Maillet (chef de service de la maternité du CHU de Besançon)?. Et sans attendre des années, pourrait-on ajouter. La prudence du CNGOF, qui estimaient que le taux de 30% préconisé au niveau national pourrait baisser si les conséquences de cette politique de réduction étaient positives, n'est donc plus de mise. On peut désormais plaider moins de 5% d'épisiotomie. Non seulement c'est possible, mais c'est surtout nettement moins délétère pour les femmes !''

N.R-G. Profession Sage-femme n°158, septembre 2009, page 15.


Suivi du dossier

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Modif. April 21, 2015, at 09:24 AM
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