http://www3.interscience.wiley.com/journal/122323202/abstract BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology Volume 116 Issue 9, Pages 1177 - 1184 Published Online: 15 Apr 2009

Traduction résumée et commentée du texte intégral

(voir aussi traduction de l'abstract dans fiche AFAr)

Raison pour cette étude: le monde occidental cherche des preuves que les AAD sont "safe". En Grande Bretagne, par ex, la politique est que les femmes aient le choix hopital ou AAD. Mais comment peuvent-elle choisir en l'absence de données sur la sécurité des AAD ?

Du fait du manque de données fiable en GB, on s'appuyait sur des extrapolations, en faisant des suppositions sur les taux de "transfert" (= AAD prévu en début de grosssesse, mais ayant finalement eu lieu à l'hôpital). (note: étude de Mori sur AAD, réutilisée par les gynéobs français pour démontrer... le danger des maisons de naissance).

Cette étude (Mori)  trouvait une mortalité plus grandes pour les grossesse prévues à la maison (en début de grosssesse) que la mortalité moyenne nationale (note: je crois que ceci n'est pas tout à fait vrai, la moyenne nationale 0,79, et celles des "booked homebirth" de 1,28 OU 0,74 selon les méthodes d'estimation des chiffres de transfert. Elle a été critiquée pour son manque d'hétérogénité des groupes et "incomplete data set" (note: et quand même, leur méthode d'estimation des transfert est sûrement ok sur le plan statistique mais discutable dans sa réalité)

D'autres études ont des résultats divergents. Plus de mortalité AAD dans une étude Australienne (qui comprennait des sièges, jumaux, post-terme) et US (dont la méthode ne permettait pas d'exclure les AAD inopinés non assistés). A l'opposé, dautres études US et Europe ne trouvent pas d'augmentation de mortalité en AAD, mais études de faible puissance car petits échantillons ; et la définition des groupes étudiée pas toujours précise : exemple, le "lieu de naissance" considéré  est celui choisi en début de grossesse; donc les femmes <qorientées en cours de grossesse pour complications sont dans le groupe AAD. Certaines étude ne comparent que les taux AAD aux taux nationaux (note: donc tous niveaux de risques confondus), et dans la plupart des pays il est difficile d'identifier des groupes "bas risques" à l'hôpital.

Les études randomisées ne sont pas réalisables, car les évenements indésirables sont rares donc il faudrait de grands échantillons ; et les femmes ne sont pas d'accord pour participer à ce type d'études (note: affectation au hasard AAD ou hopital. Une étude toute récent met en évidence qu'il y a bcp de refus). Donc, il reste des études d'observation.

Les Pays Bas pemettent de mener de telles études: bcp d'aAD (30%), distinction nette entre "primary care" (soins primaires, par des SF indépendantes, pour les grossesse à bas risques) et "secondary care" (gynébos).

Les femmes en soin primaire accouchent soit à la maison avec la SF, soit à l'hôpital avec la SF. Si complication, elles passent en soins secondaires. AAD = pas d'analgésie, ni de mesure du rythme cardiac foetal (note: continu, j'imagine), ni accélération du travail.

Conception de l'étude

Uniquement les femmes qui étaient en soins primaires au moment du démarrage du travail. L'étude exclut les femmes qui étaient en soins secondaires (donc avec complication)

Le lieu prévu d'accouchement: enregistré par la SF en cours de grossesse. INformation manquante pour certaines femmes car: elles attendent le travail pour décider ; ou oubli d'enregistrement. Grossesse non gémellaire, pas d'antécédant césarienne, pas de présentations non céphaliques. Les femmes à risque moyen mais qui étaient en soins primaire (ex. antécédant d'hémorragie) ne sont pas inluses, car on ne leur propose pas AAD Exclues aussi, rupture des membranes > 24h sans contractions, mort intrautérine avant travail ou enfant avec anomalie congénitale. Données sociologiques: néerlandaises ou non nérerlandaise ; niveau socio-économique issu du code postal. FActeurs de confusion étudiés: parité, age gestationnel, age maternel, éthnic background, socio-economic status.

Résultats

500 000+ femmes en soins primaires au début du travail. 60+% voulaient AAD, 30+% hopital, moins de 10% inconnu. Celles AAD ont plutôt ces caractéristiques: 25 ans +, néerlandaises,  niveau socio-éco moyen ou haut, multipares, grossesse + avancée (41SG)

Pas de différence significative entre les accouchements prévus à la maison et ceux prévus à l'hôpital ( décès intrapartum 0.97 (0.69 to 1.37), décès intrapartum et neonatal à 24 heures 1.02 (0.77 to 1.36), décès intrapartum et néonatal à 7 jours 1.00 (0.78 to 1.27), admission to en soins intensifs néonataux 1.00 (0.86 to 1.16).

Discussion

On a eu peur, aux Pays Bas, lorsque le taux de décès néonataux est devenu un des plus haut d'europe, cela aurait pu etre lié aux accouchements à domicile. En fait les résultats de cette étude montrent qu'on peut encorager les femmes qui sont à bas risque au début du travail à choisir leur lien d'accouchement. Condition pour que ce soit sûr: système de santé organisé qui facilite ce choix, avec des SF bien formées capables d'évaluer si la naissance peut avoir lieu à la maison, et un système de transports rapides.

La mortalité forte aux pays bas peut être liée à la grande prévalence des femmes à facteurs de risques (age maternel: le plus haut après irelande et espagne), origines non-nord europe. Dans cette étude, l'age maternel et le fait d'etre non-néerlandaise ont été trouvés comme facteurs de risque. Mais aussi facteurs d'organisation des soins: des études récentes montre par ex que la sous détection des RCIU peut être facteur de risque