Deux articles[1] parus récemment dans la Nouvelle République mettent en avant la résurrection de la maternité de Chinon, au bord de la fermeture au début des années 2000 en raison du faible nombre d’accouchements, résurrection permise par le développement d’une politique en faveur d’une approche plus physiologique de la naissance et d’une plus grande personnalisation de l’accompagnement. Cette politique s’est traduite par l’installation d’une salle « nature », l’accueil des sages-femmes libérales en plateau technique[2] et peut-être bientôt l’ouverture d’une maison de naissance. Et elle a apparemment permis de conquérir un nouveau public.

Au delà du cas de Chinon, on assiste depuis quelques années à un essor important des salles nature, pôles physiologiques ou encore supposées « maisons de naissance » dans les maternités. Qu’en est-il précisément ? Cette nouvelle offre est-elle en phase avec les aspirations des parents ?

Augmentation des accouchements dans les maternités proposant des alternatives à la médicalisation

Pour y voir plus clair, nous avons repéré systématiquement les annonces faites par les maternités (notamment sur leurs sites). Résultat : 72 maternités[3], dans 41 départements, soit de l’ordre d’un établissement sur sept, déclarent disposer d’une « salle nature », d’un « espace physiologique » voire d’une « maison de naissance » ; quelques autres mentionnent des équipements plus limités comme une baignoire ou des ballons.

Afin de mesurer l’attractivité de ces établissements, nous avons regardé l’évolution des accouchements dans la période 2005-2011, pendant laquelle ont commencé à se développer les salles nature. On constate que les accouchements dans ces maternités ont crû de manière sensible puisqu’on est passé de 108 500 à 124 000 naissances entre 2005 et 2011.

En 1994, Simone Veil ouvre l’accès de la péridurale à toutes les femmes qui accouchent en permettant son remboursement à 100% par l’assurance maladie : qu’en est-il aujourd’hui du soulagement de la douleur ? Ce dossier, basé sur l’analyse de 8284 réponses à l’enquête en ligne du CIANE concernant des accouchements intervenus entre 2005 et 2012, tente d’apporter quelques réponses à cette question.

Une progression continue de la péridurale

Depuis 2005, on note une augmentation régulière du nombre de femmes qui souhaitent une péridurale à l’arrivée à la maternité, ainsi qu’une augmentation du taux de péridurale : 88% des répondantes dont c’est le premier accouchement (primipares)  et 58% de celles qui ont déjà accouché (multipares) ont eu une péridurale en 2012, contre respectivement 76% et 50% pendant la période 2005-2007.  A noter que les répondantes primipares sont 5% de moins que dans la population générale à recourir à la péridurale, et les multipares 12 à 13% de moins.

On note une augmentation des péridurales dont le dosage est contrôlé par les femmes (45% en 2012 contre 32% en 2005-2007) et une stagnation des péridurales permettant la déambulation (6%). Les femmes qui savaient a priori ce qu’elles voulaient ont plutôt réalisé leurs souhaits (à 89% pour celles qui souhaitaient une péridurale, à 76% pour celles qui n’en voulaient pas).

Une différence marquée entre multipares et primipares

La différence de réalisation de la péridurale (30% dans l’enquête CIANE, 22% d’après les données AUDIPOG) entre les multipares et les primipares s’accompagne d’une volonté plus forte des multipares de ne pas avoir la péridurale (24% des multipares n’en voulaient pas à l’arrivée à la maternité contre 7% des primipares). Les femmes témoignent aussi d’accouchements plus rapides qui ne laissent pas le temps de poser la péridurale.

Une satisfaction relative à l’égard de la péridurale

78% des femmes qui voulaient et ont eu la péridurale se déclarent très ou plutôt satisfaites (à comparer à 97% des femmes qui ne voulaient pas et n’ont pas eu la péridurale). Les témoignages laissées par les femmes mettent en évidence des problèmes « techniques » (pose laborieuse ou mal faite, péridurale inefficace ou latéralisée), une absence de sensations préjudiciable au moment de la naissance, ou un problème de tempo (péridurale faite très peu de temps avant la naissance). A noter que la péridurale auto-dosable apporte une satisfaction plus élevée que la péridurale classique.

Réaliser un projet d’accouchement sans péridurale

Si les femmes qui ont réalisé leur souhait de se passer de la péridurale sont presque unanimement satisfaites (97%), 56% de celles qui ont eu recours à la péridurale alors qu’elles ne le souhaitaient pas au départ sont insatisfaites. Elles mettent en cause le défaut d’accompagnement et le fait qu’on ne leur ait pas laissé le choix.

Une satisfaction mitigée des indécises

Les femmes qui n’avaient pas pris de décision à leur arrivée à la maternité présentent des profils contrastés : un quart des indécises n’ont finalement pas eu de péridurale et sont extrêmement satisfaites (96%) ; 68% seulement de celles qui ont eu une péridurale sont satisfaites (contre 78% de celles qui ont voulu et eu la péridurale). Beaucoup d’entre elles trouvent qu’on ne leur a pas laissé le choix en les obligeant à se déterminer trop tôt ou en avançant des raisons médicales, estiment qu’on les a insuffisamment soutenues, ou encore ont été confrontées aux mêmes problèmes que celles qui voulaient une péridurale (problèmes techniques, absence de sensations, tempo).

Plusieurs voies d’amélioration existent

Pour en savoir plus, téléchargez le dossier complet en cliquant ici

Tout d’abord nous voulons préciser que le communiqué du CIANE concerne l’usage du cytotec pour les déclenchements d’accouchements sur fœtus vivant à terme ou proche du terme et c’est dans ce contexte que le CIANE continue à s’exprimer ici.

Nous considérons l’utilisation de produits hors AMM (Autorisation de mise sur le marché) comme légitime, pour autant qu’elle respecte la loi: celle-ci impose à cette utilisation plusieurs conditions, dont le fait qu’il n’existe pas d’alternative bénéficiant d’une AMM; or le cytotec ne correspond pas à ce cas de figure. La loi précise de plus que les patients doivent être informés spécifiquement des conditions, motivations, bénéfices, risques d’une prescription effectuée hors AMM: au vu des nombreux témoignages sur le cytotec, cette règle semble manifestement ignorée.

Par ailleurs, nous souhaitons que soit débattu l’intérêt d’utiliser cette substance: face aux événements graves et avérés liés à son utilisation, son bénéfice mérite d’être évalué de manière rigoureuse.

Ce pourrait être l’occasion d’engager une réflexion nécessaire sur l’usage du déclenchement des accouchements à terme. Car si nous entendons bien les professionnels les plus consciencieux parler de déclenchements justifiés par une situation réellement pathologique ou à risque, il semble bien que ce ne soit pas la situation la plus courante. Nous rappelons que le CIANE a publié en 2012 un dossier sur ce thème (http://ciane.net/blog/2012/04/declenchement-et-acceleration-du-travail-information-et-consentement-a-revoir/) qui soulignait les lacunes majeures dans l’information et le consentement des femmes. Des situations récurrentes d’irrespect du droit de la patiente qui demandent aujourd’hui à être mises à plat tout comme les pratiques médicales qui les accompagnent.

Suite aux nombreux articles parus dans la presse, nous avons reçu beaucoup de témoignages de femmes inquiètes qui cherchent à savoir quel produit a été utilisé pour leur déclenchement. Il nous semble important de rappeler quelques éléments de base tant sur le produit lui-même que sur les droits des patients.

Le cytotec se présente sous la forme d’un comprimé ou d’une gélule et est administré par voie vaginale ou orale

Tout produit de déclenchement qui n’aurait pas cette forme n’est pas du cytotec. Rappelons que l’administration du cytotec pour le déclenchement d’un accouchement n’est pas majoritaire en France. La plupart des maternités françaises respectent les recommandations de la HAS ⁽¹⁾ en ce qui concerne le déclenchement qui sont:

• l’administration d’ocytocine sur un col mature
• l’application de gel de prostaglandines dans le vagin (Prépidil) ou tampon de la même prostaglanbine (Propess) sur un col immature (méthodes autorisées par l’Agence nationale de sécurité du médicament). ⁽²⁾

L’utilisation du cytotec doit obéir à des règles rigoureuses définies par la loi

La loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé stipule en effet que le prescripteur d’un médicament hors des indications précisées dans l’autorisation de mise sur le marché (AMM) « informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, de l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament et porte sur l’ordonnance la mention : « Prescription hors autorisation de mise sur le marché”. »

Outre le fait qu’on peut douter que le cytotec corresponde à ce cas de figure – il existe des alternatives – les témoignages dont on dispose montrent que l’information délivrée par les médecins est loin d’être complète sur la question des risques.

Rappelons que si « le médecin apprécie l’opportunité de prescrire » ⁽³⁾, le patient a toujours le droit de refuser le traitement qui lui est proposé. ⁽⁴⁾

Revoir l’information délivrée aux femmes

En conséquence des pratiques constatées ⁽⁵⁾, le CIANE demande une information précise auprès des femmes quant à l’utilisation des produits administrés pour un accouchement ainsi que l’abandon de la pratique de déclenchement par cytotec hors AMM et espère que le Ministère de la Santé prendra les dispositions nécessaires en ce sens.

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(1) recommandation HAS: ici

(2) pour plus d’informations, voir le forum de Bebecyto

(3) Utilisation hors AMM du misoprostol (Cytotec©) en cas de grossesse prolongée, communiqué de presse du centre hospitalier intercommunal Poissy – Saint Germain, 26 février 2013

(4) Article L1111-4 du code de santé publique: “Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.”

(5) rappelons que le CIANE a publié une étude sur près de 4000 femmes montrant que les femmes étaient très peu informées des produits qui leur sont administrés au cours de l’accouchement: lien vers le communiqué et l’étude.

Des femmes vivant en France en zone frontalière choisissent d’accoucher en Maison de Naissance en pays voisin. La raison de ce choix est l’absence en France, encore aujourd’hui, d’une offre de soins dédiée aux femmes à grossesse normale qui souhaitent une prise en charge physiologique. Leur choix est conforme aux exigences de sécurité, mais aussi moins coûteux pour la communauté. Or, depuis 2008,  le Ciane signale que l’assurance maladie refuse le remboursement de soins obstétricaux à certaines assurées frontalières qui font le choix d’accoucher en maison de naissance à l’étranger.

Le litige qui oppose aujourd’hui une habitante de la Moselle à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est emblématique. Mme Geisler a respecté les procédures pour demander le remboursement de ses accouchements en Maison de Naissance en Allemagne (Sarrebrück). Devant le refus de la CPAM elle a fait appel au conciliateur, à la Commission de recours amiable, et enfin au Tribunal des affaires de la Sécurité sociale qui a motivé son premier refus en invoquant un « choix de pure convenance personnelle » et le fait qu’elle « aurait pu faire appel à une sage-femme à domicile ».

De renvois en appels, la même affaire a depuis été jugée trois fois et tous les jugements ont donné raison à Mme Geisler tant sur le fond que sur la forme. Malgré ces jugements, la CPAM vient à nouveau de saisir la cour de cassation.

Pour le CIANE, défenseur de la liberté de choix des femmes enceintes dans le respect de la légalité, cette avalanche de procédures à l’encontre d’une femme qui cherche à faire valoir ses droits ne relève de rien d’autre que d’un harcèlement judiciaire.

D’un point de vue financier, une telle opération ne bénéficie qu’aux avocats spécialisés. Les procédures ont déjà coûté 3628,30€ à Mme Geisler et elle doit maintenant engager 5262,40€ pour se défendre en Cour de Cassation. Nous ne connaissons pas les sommes engagées par la CPAM de Moselle pour cette affaire mais attirons l’attention sur le fait que son coût est, au final, supporté par les cotisants à l’Assurance maladie.

Or nous tenons à rappeler que les choix de Mme Geisler étaient parfaitement raisonnables au niveau des dépenses engagées, puisque que le remboursement qu’elle demande s’élève à 1046€. Ce tarif est bien inférieur que celui de la prise en charge d’un accouchement normal dans une unité obstétricale français : selon la présidente de l’ordre des sages, un accouchement par voie basse suivi d’un séjour de 3 à 4 jours coûte à l’assurance maladie de l’ordre de 3000€ (conférence de presse du 7 février 2013, Le Figaro).

Comment alors expliquer le comportement de la CPAM autrement que par un parti-pris idéologique incompatible avec sa mission de service public? Nous avons donc adressé une lettre ouverte au directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie, Monsieur Frédéric Van Roekeghem, pour lui demander de mettre fin à cette situation et de solder le dossier de Mme Geisler  au plus vite en annulant les procédures et en accordant à Mme Geisler le remboursement de ses frais d’accouchement.

Documents

• Lettre du CIANE au Directeur de la CNAMTS (14 février 2013)

• Diagramme récapitulatif des procédures

• Dossier « Remboursement des soins transfrontaliers »

•  La longue gestation des maisons de naissance, Le Figaro Santé, 8 février 2013

• Lettre du CIANE au Directeur de la CNAMTS (10 février 2009)

Le CIANE s’est engagé depuis les années 2000 pour la mise en place de maisons de naissance extra- et intra-hospitalières en France, défendant ainsi le droit des parents à pouvoir choisir le lieu de naissance de leur enfant.

En 2011, trois parlementaires ont déposé des propositions de loi visant l’expérimentation de maisons de naissance : alors que cette expérimentation faisait partie des recommandations du dernier Plan Périnatalité, les pouvoirs publics n’ont pas fait de progrès notable pour inscrire dans les faits une mesure que les associations d’usagers appellent de leurs vœux depuis une quinzaine d’années. 

Le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes affiche clairement sa volonté de promouvoir ce lieu d’exercice pour les sages-femmes. Quant au Collège national des gynécologues et obstétriciens français, après une période d’opposition, il affirme aujourd’hui publiquement son soutien en faveur de maisons de naissance, dont il demande l’expérimentation, avec une condition de proximité immédiate d’un plateau technique.

Le consensus exprimé aujourd’hui par les principales parties prenantes permet de penser que les conditions sont enfin réunies pour que les maisons de naissance situées à proximité des plateaux techniques puissent voir le jour.

Le CIANE appelle le Ministère de la Santé à prendre les mesures législatives et réglementaires nécessaires pour donner un cadre légal aux maisons de naissance et ainsi répondre à une demande forte des parents.

Le CIANE entend aussi réaffirmer son attachement à toutes les options qui permettent une diversification de l’offre, des pôles physiologiques aux maisons de naissance intra-hospitalières comme extra-hospitalières, sans oublier l’ouverture des plateaux techniques aux sages-femmes libérales et l’accouchement à domicile. [1]

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L’argumentaire sur l’assurance en responsabilité civile professionnelle pour les sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile en activité libéralea été rédigé par le Ciane et co-signé par plusieurs associations de sages-femmes (Association nationale des sages-femmes libérales, Collège national des sages-femmes de France, Organisation nationale syndicats sages-femmes, Union nationale et syndicale des sagesfemmes) et le Collectif naître chez soi.

Il est disponible ici (pdf) AssurancesAAD-Ciane2013

Il peut être utilisé et diffusé librement.

Le tableau de la page 4 (vue d’ensemble sous forme de schéma) est téléchargeable séparément en format pdf  en ou image png (cliquer sur l’image)

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La Haute Autorité de santé (HAS) a publié (1) les résultats des maternités françaises sur le respect des mesures pour prévenir l’hémorragie du post-partum, première cause de décès maternels. Les indicateurs concernent d’une part la prévention, d’autre part la réaction en cas d’hémorragie. Les résultats de la deuxième campagne de recueil (2013) seront accessibles au public, maternité par maternité (2)

Cette démarche est importante. Le recueil d’informations sur les pratiques réelles dans chaque maternité doit permettre à chaque établissement d’améliorer la sécurité des soins, et sa mise à disposition au public répond au besoin d’information des patients.

Les indicateurs ne tiennent pas compte des dernières données de la recherche

Les indicateurs de prévention des hémorragies portent uniquement sur la gestion de la délivrance et sur la surveillance. La gestion de la délivrance consiste notamment en une l’injection d’ocytocine au moment de la sortie du bébé ou dans les minutes qui suivent. Ces indicateurs ont été développés dans le cadre du projet de recherche COMPAQHPST, qui s’est appuyé sur les recommandations de bonnes pratiques élaborées en 2004 par le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) et labellisées par la HAS.

Or, depuis 2004, la recherche a progressé. En 2011, une équipe de l’INSERM a montré que l’administration d’ocytocine pendant le travail est un facteur de risque indépendant pour les hémorragies graves ; l’aggravation du risque dépend du dosage et peut être multiplié par 5 dans le cas de dosages importants (3).
L’administration d’ocytocine concerne en France près de 58% des accouchements non déclenchés, en l’absence d’indications spécifiques et bien souvent d’information et de consentement des femmes (4).

Pour permettre une évolution des pratiques des maternités, il faut mettre à jour les indicateurs

En tant que représentants de patients, nous ne pouvons pas accepter que des interventions non justifiées pendant l’accouchement provoquent des accidents graves, même si la plupart du temps d’autres mesures médicales (pharmacologiques, chirurgicales…) parviennent à éviter la catastrophe insupportable qu’est un décès maternel.

Il est pour nous tout à fait regrettable que les indicateurs nationaux déployés par la HAS n’encouragent pas les maternités à faire de la prévention en amont, simplement en évitant ou en modérant l’administration d’ocytocine pendant le travail.

C’est la raison pour laquelle nous demandons aux autorités de santé de revoir les recommandations de pratique professionnelle sur la prévention de l’hémorragie post-partum et d’élaborer en parallèle des indicateurs qui intègrent ces nouvelles données de la science et incitent à un comportement adapté des professionnels.

En particulier, nous souhaitons connaître les intentions du service des recommandations de bonnes pratiques de la HAS sur la révision des recommandations hémorragies post-partum (5) ; du groupe COMPAQ-HPST, sur la révision des indicateurs ; du groupe IPAQSS de l’HAS sur les lacunes des indicateurs publiés actuellement.

Références
(1) Indicateurs de qualité Prévention et prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat – Analyse descriptive des résultats agrégés de la première campagne de recueil – Novembre 2012 http://has-sante.fr
(2) Sur la base Platine http://www.platines.sante.gouv.fr/
(3) Oxytocin during labour and risk of severe postpartum haemorrhage: a population-based, cohort nested case–control study. Belghiti J et coll. BMJ Open 2011;1:e000514 doi:10.1136/bmjopen-2011-000514 http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000514
(4) Déclenchement et accélération du travail : information et consentement à revoir ! http://ciane.net/blog/wp-content/uploads/2012/05/CPResultatsEnquete.pdf
(5) Le Ciane a déposé un dossier auprès de la HAS sur la révision de ces recommandations, en juin 2012 http://ciane.net/wiki/uploads/Ciane/SaisieHAS-HPP-2012_06_12-public.pdf

Le compte-rendu de l’assemblée générale est disponible ici: PVAGCIANE2012;

Vous pouvez aussi décharger le rapport d’activités 2012: Rapport2012