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DÉBAT
Contre la notion de grossesse et d’accouchement à bas risque ? Low-risk pregnancy and low-risk delivery: Can we really consider it? B. Langer ‘ ’ ‘, A. Gaudineau, A.-S. Weingertner, E. David Département de gynécologieobstétrique, hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Reçu le 30 juin 2008 ; accepté le 12 juillet 2008
Mots clés : Grossesse à bas risque ; Maison de naissance Keywords: Low-risk pregnancy; Birth home
1. INTRODUCTION Être « pour ou contre » la notion de grossesse et d’accouchement à bas risque ne peut se discuter sans en préciser le contexte. On peut ainsi concevoir la notion de grossesse à bas risque lorsque l’on envisage qu’un suivi de grossesse soit assuré par des sages-femmes ou des médecins généralistes. C’est dans cet esprit que la Haute Autorité de santé (HAS) a en 2007 réuni un groupe de travail chargé d’élaborer des recommandations professionnelles pour le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées [1]. Les objectifs étaient d’aider au suivi de la grossesse normale et d’améliorer l’identification des situations à risque de complications maternelles, obstétricales et foetales (hors accouchement) pouvant potentiellement compliquer la grossesse afin d’en adapter si besoin le suivi. De longues discussions avaient été tenues au sein du groupe de travail quant au meilleur terme à utiliser : grossesse normale, physiologique ou à bas risque. Ce dernier mettait en avant « la probabilité de survenue d’un événement défavorable et de ce fait présentait un aspect inquiétant, plus difficile à percevoir pour les femmes, et suggérait la nécessité d’une vigilance accrue ». Ce niveau de risque peut évoluer au
- Auteur correspondant. Adresse e-mail : Bruno.Langer@chru-strasbourg.fr (B. Langer).
cours de la grossesse. À chaque stade de la grossesse, ce risque doit être réévalué et la surveillance de la grossesse doit s’adapter pour prévenir, dépister, diagnostiquer les situations pathologiques afin d’en optimiser la prise en charge. C’est ainsi qu’un avis de spécialiste (gynécologueobstétricien ou autre) peut devenir nécessaire ou que le suivi doit être intensifié. La notion d’accouchement à bas risque doit être débattue différemment car il fait discuter la possibilité d’accoucher dans des maisons de naissance. Le plan de périnatalité 20052007, rapport ministériel de Monsieur Douste-Blazy, envisageait une expérimentation des maisons de naissance. Selon un courrier de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) (ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports) daté de février 2008, les maisons de naissance étaient définies comme un « lieu d’accueil de femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à leur accouchement, sous la responsabilité exclusive des sagesfemmes, dès lors que celui-ci se présente comme a priori normal » [2]. Dans ce contexte très différent, il ne faut plus simplement discuter la notion de grossesse à bas risque, mais mesurer les conséquences ou les risques de laisser accoucher dans un lieu distinct d’une salle d’accouchement classique une grossesse classée jusqu’au début du travail comme à bas risque et présentant de ce fait de plus grandes chances de se terminer par un accouchement à bas risque.
Ž Ž 1297–9589/$ see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves. doi:10.1016/j.gyobfe.Wednesday, 2 July 20080
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2. DÉFINITIONS ET INCIDENCES DES GROSSESSES À BAS RISQUE Une première raison pour être contre la notion de grossesse à bas risque est l’absence de définition consensuelle de la grossesse à bas risque. Différentes définitions de la grossesse à bas risque ont été proposées. En France, on dispose des données 20022003 de l’AUDIPOG, qui définit les grossesses à bas risque selon les critères du Tableau 1. Avec cette définition, la fréquence des grossesses à bas risque variait entre 32,8 et 38,8 % pour les primipares et entre 18,5 et 20,4 % pour les multipares entre 2002 et 2003. On reproche à ces données d’importants biais de recrutement. Dans le réseau de périnatalité bourguignon, la définition des grossesses à bas risque retenait les 15 critères suivants : grossesse simple ; terme supérieur ou égal à 37 semaines d’aménorrhée ; présentation céphalique ; naissance par voie basse ; absence de : diagnostic anténatal de malformation, retard de croissance intra-utérin, diabète gestationnel ou insulinodépendant, hypertension artérielle, toxémie gravidique, hématome rétroplacentaire ; placenta praevia hémorragique, menace d’accouchement prématuré, Tableau 1 Définitions des grossesses à bas risque selon l’AUDIPOG [3]. Primipares « à bas risque » e 18 et < 35 ans Absence d’antécédent médical ou gynécologique nécessitant une surveillance particulière Absence de pathologie au cours de la grossesse Grossesse unique Présentation céphalique
rupture prolongée des membranes, chorioamniotite, anomalies du rythme cardiaque foetal. Avec cette définition, au sein de l’ensemble des maternités du réseau de Bourgogne, les grossesses à bas risque représentaient 46,1 % des 46 345 naissances. Dans notre département (niveau 3) en 2007, nous avons défini comme grossesse à bas risque celles qui étaient : unique ; sans antécédent notable ; sans hospitalisation au cours de la grossesse ; l’utérus non cicatriciel ; le travail spontané ; la présentation céphalique ; supérieur à 36 semaines ; le nouveau-né sans malformation importante. Au cours de l’année 2007, 41,7 % des grossesses étaient à bas risque avec cette définition. En Hollande, selon un rapport de 1999, 85 % des grossesses débutaient en soins primaires et 57 % entraient en travail en soins primaires [1]. Dans une étude londonienne [5] comparant deux types de suivi de grossesse, les grossesses étaient considérées comme à bas risque si elles ne présentaient pas un des éléments du Tableau 2. Aux États-Unis, une grossesse est considérée à bas risque si elle ne présente pas une probabilité significativement augmentée de présenter une complication [6]. De nombreux facteurs de risque ont été identifiés mais l’utilisation de score
Multipares « à bas risque » e 18 et < 35 ans Absence d’antécédent médical ou gynécologique nécessitant une surveillance particulière Absence d’antécédent néonatal : ni prématurité, ni mort né, ni mort néonatalune Absence d’utérus cicatriciel Absence de pathologie au cours de la grossesse Grossesse unique Présentation céphalique
Tableau 2 Critères faisant exclure une grossesse du groupe à bas risque [5]. Antécédent Perte foetale 18 SA Décès néonatal 3 avortements spontanés successifs Conisation Cerclage Accouchement prématuré < 34 SA Enfant de poids de naissance < 500 g Prééclampsie sévère HTA gravidique sévère imposant un déclenchement, un traitement ou une anesthésie péridurale pour une poussée hypertensive de fin de grossesse Dépression postnatale traitée ou psychose puerpérale Incompatibilité rhésus ou ABO Pathologie rénale Pathologie cardiaque Au cours de la grossesse Diabète insulinodépendant AMP (sauf traitement par clomiphène) Tuberculose traitée Traitement médical pour désordres psychiatriques e < 16 ou 40 ans Toxicomanie Poids < 41 kg si asiatique, 47 kg si afro-caribéen ou 45 kg pour les autres. Poids > 100 kg Grossesse multiple
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de risque n’est pas recommandée avant que des études randomisées ne démontrent leur intérêt. 3. PRONOSTIC DES GROSSESSES CONSIDÉRÉES COMME À BAS RISQUE Le Tableau 3 montre le pronostic des grossesses définies à bas risque selon les critères de l’AUDIPOG [3]. Deux à 5 % des grossesses se terminent prématurément et 25 % donnent naissance à un enfant de poids inférieur à 2500 g. Quatorze à 20 % des grossesses sont déclenchées. Deux pour cent des multipares mais 1215 % des primipares sont accouchées par césarienne. À la naissance, on peut relever que 12 % des enfants ont un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes et que 13 % seront immédiatement transférés. Dans le réseau bourguignon, 159 (0,34 %) grossesses classées à bas risque obstétrical présentaient des marqueurs de morbidité néonatale sévère [4]. Ces marqueurs présentaient les fréquences suivantes chez ces 159 patientes : l’hospitalisation en réanimation : 75,5 % ; l’intubation : 56 % ; la ventilation mécanique : 43,3 ; les lésions neurologiques : 21,4 % ; le décès : 11,3 %. Dans notre département, avec notre définition de grossesse à bas risque, on peut relever le pronostic suivant : 5 % de césariennes ; 13 % d’extractions instrumentales ; 5,7 % des patientes nécessitent une révision utérine dont deux tiers pour une hémorragie de la délivrance supérieure à 500 ml ; neuf (0,8 %) enfants présentent un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes ; 34 (3 %) présentent un pH artériel au cordon inférieur à 7,10. Ainsi quelle que soit la définition de la grossesse à bas risque, un nombre important d’entre elles sont émaillées de complications soit au cours de la surveillance de grossesse, soit au cours du travail. Il est donc impossible de prédire quelles grossesses présenteront un accouchement à bas risque.
4. RISQUES DES ACCOUCHEMENTS EN MAISON DE NAISSANCE CLASSIQUE Différents types de maison de naissance ont été proposés. Certaines sont éloignées de plusieurs kilomètres des salles d’accouchement classique. D’autres sont inclus dans le service classique et l’on peut distinguer parmi elles celles dont le staff est séparé ou commun avec celui de la salle d’accouchement classique. Enfin, certaines sont proches mais nécessitent un transfert prenant 1530 minutes pour rejoindre une salle d’accouchement classique ; c’est ce type de maison de naissance qui a été envisagé dans le cahier des charges de la DHOS [2]. En 2005, Hodnett et al. ont réalisé pour la Cochrane Database une méta-analyse des expériences de maisons de naissance situées soit à côté, soit dans des salles d’accouchement classique [7]. Six études randomisées ou quasirandomisées ont inclus 8677 patientes pour comparer les soins donnés dans un hôpital conventionnel à ceux délivrés dans une maison de naissance (home-like institutional birth environment). On peut relever tout d’abord que les taux de transfert de la maison de naissance vers la salle d’accouchement classique soit avant soit durant le travail étaient relativement élevés allant de 29 à 87 %. Les principales raisons de transfert per-partum étaient : l’absence de progression du travail, la suspicion de détresse foetale ou la demande d’analgésie pharmacologique. Accoucher en maison de naissance réduisait très légèrement le risque d’accoucher avec une assistance instrumentale (RR = 0,88 ; IC 95 % 0,771,01) ou par césarienne (RR = 0,77 ; IC 95 % 0,731,0). Mais la très légère augmentation du taux d’accouchement spontané (RR = 1,03 ; IC 95 % 1,011,06) pouvait avoir plusieurs explications : la meilleure mobilité des patientes en maison de naissance ; la moindre utilisation d’analgésie péridurale ; la moindre utilisation d’enregistrement continu du rythme cardiaque foetal (RCF), examen connu pour augmenter le taux de césarienne. Concernant la mortalité périnatale, on observait une tendance à une mortalité plus importante en maison de naissance (RR = 1,83 ; IC 95 % 0,993,38). Lorsque l’on n’étudiait que les maisons de naissance où le staff était distinct de celui des salles d’accouchement classique, la mortalité périnatale était significativement augmentée (RR = 2,38 ; IC 95 % 1,055,41). Parmi les études incluses dans cette méta-analyse, l’expérience de Stockholm est intéressante car elle concerne une maison de naissance située un étage en dessous de la salle d’accouchement classiques [8,9]. Dans un premier travail randomisé portant sur 1860 patientes [8], huit enfants présentaient une morbidité sérieusement altérée sans rapport avec une malformation ou une prématurité ; six étaient nés en maison de naissance. Pour trois d’entre eux, l’analyse des dossiers a posteriori révélait que des facteurs évitables étaient en cause soit lors de la prise en charge dans la maison de naissance, soit après transfert dans la salle d’accouchement classique. Dans le second travail [9], l’analyse de la mortalité périnatale ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes (5,5 % dans la maison de naissance versus 4,8 %
Tableau 3 Pronostic des grossesses à bas risque selon l’AUDIPOG [3], les fourchettes de valeurs correspondant aux résultats des années 2002 et 2003. Primipare Entrée en travail Spontané (%) Déclenchement artificiel (%) Césarienne avant travail (%) Mode d’accouchement Spontané (%) Intervention voie basse (%) Césarienne (%) Prématurité (%) RCIU 5e perc (%) Score < 7 à 5 minutes (%) Réanimation (%) Transfert immédiat (%) 76,677,5 19,520,4 3,0 61,663,8 23,324,5 11,715,1 2,43,5 4,64,7 1,41,9 4,55,6 2,42,7 Multipare 83,585,6 1415,8 0,40,7 92,995,7 2,34,6 22,5 1,93,1 1,72,7 1,2 0,73,5 0,61,3
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dans la salle d’accouchement classique ; RR = 1,1 ; IC 95 % 0,71,8). Chez les primipares en revanche, la différence était significative (9,4 % et 5,2 % respectivement ; RR = 1,8 ; IC 95 % 1,063,00). L’analyse des dossiers montrait que, dans un cas, le décès aurait pu être évité et que dans trois cas il aurait peut-être pu être évité. Même après transfert, la prise en charge peut ne pas être optimale en raison du désir de la patiente à être prise en charge le plus naturellement possible. Ainsi, dans un cas, une patiente a été transférée pour stagnation de la dilatation à 56 cm. Malgré la dystocie dépistée, la prise en charge en salle d’accouchement classique est restée de type « maison de travail ». Le travail a duré en tout 33 heures de 4 cm à la naissance. L’enfant pesait 3570 g et nécessitait une aspiration pour inhalation méconiale, mais mourait après 55 minutes. Plus récemment, Mori et al. ont rapporté les estimations de la mortalité périnatale entre 1993 et 2004 en Angleterre et dans la le Pays de Galles et plus particulièrement dans les maisons de naissance [10]. Le taux moyen de mortalité périnatale dans l’ensemble de la région était de 0,79 % (IC 95 % 0,770,81), alors que celui estimé dans les maisons de naissance était estimé à 0,74 ou 1,28 % selon la méthode de calcul (0,491,47). Les patientes qui étaient transférées en cours de travail étaient celles qui présentaient une mortalité périnatale la plus importante. 5. CONCLUSION Définir des grossesses à bas risque dans l’espoir que les accouchements correspondants soient aussi à bas risque est illusoire. On ne peut définir à l’avance des grossesses et des
accouchements à bas risque qui pourraient accoucher dans une maison de naissance classique. Comme le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), on ne peut qu’ « être contre » le développement de maisons de naissance situées à distance des salles d’accouchement classiques car elles sous-entendent des transferts fréquents de l’une à l’autre, transferts qui sont connus pour engendrer une plus grande morbiditémortalité périnatale. RÉFÉRENCES [1] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-desfemmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees. [2] http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/CahierChargesMdNjanv08.pdf. [3] http://www.audipog.net/pdf/cahier_2002_2003.pdf. [4] Gay S, Ferdinus C, Sagot P, Gouyon J-B. Quel risque néonatal pour les grossesses à bas risque : implications pédiatriques pour l’organisation des maisons de naissance ? Arch Pediatr 2007;14:11747. [5] Sikorski J, Wilson J, Clement S, Das S, Smeeton N. A randomised controlled trial comparing two schedules of antenatal visits: the antenatal care project. BMJ 1996;2:4653. [6] Coppens M, James DK. Planning prenatal care and identification of risk (screening). In: James DK, editor. High risk pregnancy: management option. 3e ed., Ed Elsevier; 2006. [7] Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsch D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD000012. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000012.pub2. [8] Waldenström U, Nilsson C-A, Winbladh B. The Stockholm Birth Centre Trial: maternal and infant outcome. BJOG 1997;104:4108. [9] Gottvall K, Grunewald Ch, Waldenström U. Safety of birth centre care: périnatal mortality over à 10-year period. BJOG 2004;111:718. [10] Mori R, Dougharty M, Whittle M. An estimation of intrapartum-related périnatal mortality rates for booked home births in England and Wales between 1994 and 2003. BJOG 2008;115:5549.
Modif. 05 mars 2010 à 10h41
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