DÉBAT
- Y a-t-il des grossesses et des accouchements à bas risque ? / Do low risk pregnancy and low risk delivery exist?
C. Colmant a,b, R. Frydman a,′ ’,b,c
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DÉBAT
- Y a-t-il des grossesses et des accouchements à bas risque ? / Do low risk pregnancy and low risk delivery exist?
C. Colmant a,b, R. Frydman a,′ ’,b,c
a Service de gynécologieobstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, APHP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, BP 405, 92141 Clamart cedex, France
b Université Paris-Sud, Clamart, France
c Inserm, U782, Clamart, France
Reçu le 2 décembre 2008 ; accepté le 12 décembre 2008 Mots clés : Grossesse ; Accouchement ; Maison de naissance ; Facteurs de risque ; Lieu d’accouchement ; Femme à bas risque Keywords: Pregnancy; Delivery; Birthing center; Risk factors; Place of delivery; Low risk pregnancy
1. INTRODUCTION
La définition la plus courante du risque évoque le danger éventuel plus ou moins prévisible. Ce caractère de prévisibilité étant déterminant pour celui qui souhaite agir en amont de la survenue même du danger, et ce dans une volonté toute prométhéenne de faire en sorte que l’inéluctable ne se réalise pas. L’accouchement ne peut être définitivement considéré comme normal que deux heures après la naissance car des complications peuvent survenir à tout moment sans que rien ne permette de les prévoir, tel est le postulat de la réflexion obstétricale française. Mais, il en est ainsi de toute situation à risque. Du fait du principe de précaution médicale fort à la mode, dans notre pays, on oublie une autre conception du risque de la grossesse et de l’accouchement, lesquels dans de nombreux autres pays sont considérés comme un processus a priori physiologique [1] qui ne nécessite pas d’intervention médicale sauf dans des situations particulières prévisibles. Peut-on définir le degré de risques d’une grossesse ou d’un accouchement ? Il faut le croire, puisque le plan de périnatalité définit trois types de niveau de risque différents. Dans ces conditions, est-il licite d’envisager des lieux d’accouchement appelés maisons de naissance, qui seraient réservées à des grossesses à risque d’être ?
2. POURQUOI DÉFINIR UNE GROSSESSE À BAS
RISQUE ? L’objectif de définir des niveaux de risque a pour conséquence d’adapter un suivi en conséquence et de permettre aux grossesses à bas risque une prise en charge plus physiologique et aux grossesses à risques d’être prises en charge dans des maternités de type III adaptées à la gravité de la situation. La base de la catégorisation en types I, II, III ne tient compte que de la prise en charge du nouveau-né, il y est regrettable que la présence d’un service de réanimation maternelle, n’ait pas constitué un type supplémentaire. Cette caractérisation des risques périnatals a entraîné diverses mesures concernant la formation des professionnels et la caractérisation des lieux où se passe l’accouchement dans le cadre de plusieurs plans de périnatalité [2], malgré un classement scrupuleux, en plusieurs types de maternité (I, II, III), force est de reconnaître que certaines femmes et/ou certains nouveau-nés qui auront en fait besoin de soins imprévus bien qu’elles accouchent dans une maternité de type I. De même, nombre de femmes définies comme à haut risque ont finalement un accouchement parfaitement normal, dans une maternité de type III. En procédant à une évaluation initiale et continue des chances qu’a une femme d’accoucher normalement, il est néanmoins possible de prévenir et/ou de déceler l’apparition de complications et de prendre les décisions nécessaires concernant les soins appropriés, sinon, tout le monde devrait être suivi en maternité de type III, voire avec une possibilité d’embolisation radiologique sur place. La clé de la sécurité repose donc sur un système de réseau territorial entre les établissements de santé permettant le transfert en temps et en heure des patientes selon leurs besoins. Dans une volonté, récente en France, d’identification des situations à risque pouvant potentiellement compliquer la grossesse et adapter le suivi en conséquences, la Haute Autorité de santé (HAS) a travaillé activement sur l’élaboration de recommandations pour la pratique clinique (RPC). Ce projet initialement intitulé, « définition de la grossesse physiologique et critères d’orientation des femmes enceintes » a été modifié de façon significative et est devenu « suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées ». Ce qui montre bien la difficulté à définir la notion de bas risque pour une grossesse.
3. ESTIMATION DU RISQUE OBSTÉTRICAL
L’organisation des soins en fonction des risques est depuis peu un objectif consensuel en France [3]. Elle existe depuis longtemps aux Pays-Bas, où les praticiens qui s’occupent de la prise en charge des femmes enceintes sont répartis en niveaux de soins et les pathologies en différents codes. Une classification a donc été établie pour distinguer les risques faibles, moyens et élevés [4]. Une grossesse est considérée comme physiologique en l’absence d’antécédents ou de pathologies répertoriées dans une liste nationale validée par tous les professionnels et les autorités [57]. De nombreux autres pays comme le Royaume-Uni ou la Scandinavie distinguent les grossesses à faible risque et à haut risque et des listes du même type sont utilisées [811]. Cependant cette classification pose quelques problèmes. De quels risques parlet- on ? N’y a-t-il que deux niveaux de risque, le haut et le bas ? À quel moment le risque est-il évalué au cours de la grossesse et quand doit-il être réévalué ? L’efficacité d’un système d’évaluation des risques se mesure d’après sa capacité à distinguer entre les femmes à haut risque et les femmes à faible risque, c’est-à-dire sa sensibilité, sa spécificité et sa valeur prédictive positive et négative [12]. Les chiffres exacts concernant la capacité distinctive de ces systèmes d’évaluation des risques sont difficiles à obtenir mais, selon les rapports disponibles, une distinction raisonnable entre grossesse à haut risque et grossesse à faible risque est possible dans les pays industrialisés et dans les pays en développement [13,14]. Il faut distinguer la période de gestation et l’accouchement proprement dit. La valeur prédictive de l’évaluation des risques est loin d’être de 100 % et une femme enceinte à faible risque peut finalement avoir un accouchement compliqué. En revanche, de nombreuses femmes enceintes à haut risque ont finalement un travail et un accouchement sans complications.
4. DONNÉES DISPONIBLES EN FRANCE SUR
LES SITUATIONS À RISQUE Les caractéristiques et le déroulement habituel de la grossesse sont connus. Elle est la plupart du temps exempte de complications. En France, les données de la littérature ne permettent pas d’avancer de chiffres concernant le nombre de femmes enceintes dont la grossesse s’est déroulée sans complications ou avec un faible niveau de risque et ayant accouché sans complications d’un enfant en bonne santé. En 2001, 30 % des multipares présentent un antécédent obstétrical (césarienne, accouchement prématuré, etc.) et 36 % des grossesses sont compliquées d’une pathologie (menace d’accouchement prématuré MAP?, diabète, hypertension artérielle HTA?, etc.) [15]. Néanmoins 70 % des femmes accouchent normalement. Par ailleurs, si le taux national de césariennes atteint 18 %, on connaît les résultats périnatals pour les patientes à bas risque : le taux de césarienne des primipares est de 11,6 %, celui des multipares de 2,9 % [15]. Ces chiffres semblent représenter beaucoup de grossesses et d’accouchements normaux, ne justifiant, peut-être pas, un arsenal technique démesuré.
5. QUELLES SONT LES SITUATIONS À
RISQUE ? Pour identifier une grossesse à bas risque, il faut pouvoir définir de la façon la plus exhaustive possible les situations à risque et savoir réapprécier ce niveau de risque tout au long de la grossesse. Ainsi l’analyse et la synthèse de la littérature portant sur les données épidémiologiques disponibles ont permis d’identifier trois types différents de facteurs de risque [16]. Tout d’abord les pathologies médicales, psychiatriques ou obstétricales avérées nécessitant une prise en charge spécialisée. Ces pathologies peuvent être connues dès la première consultation ou bien apparaître au cours de la grossesse (Tableau 1). Outre les pathologies avérées, il existe des situations à risque accru de complications périnatales, notamment d’accouchement prématuré (Tableau 2). Il s’agit principalement des facteurs sociaux ou comportementaux [17], de l’âge des patientes [18], des grossesses rapprochées [19] et des grossesses issues de fécondations in vitro [20]. Il existe des situations à risque obstétrical pour l’accouchement proprement dit qui impliquent une préparation et un plateau technique adaptés (Tableau 3). Il s’agit surtout des utérus cicatriciels des présentations dystociques et placentas bas insérés [21,22]. Enfin, les complications obstétricales les plus graves (anoxie périnatale, hémorragie du post-partum) peuvent survenir alors qu’il n’y avait aucun facteur de risque identifiable avant l’accouchement [16].
6. POUR LA MISE EN PLACE DES MAISONS DE
NAISSANCE Il existe une demande de près de 10 à 15 % des femmes d’une prise en charge différente (voir les positions du collectif interassociatif autour de la naissance CIANE). Le phénomène de l’accompagnement par les doulas en est le reflet. S’il ne faut pas, à nos yeux, accepter la reconnaissance des doulas, il faut comprendre le phénomène qui le suscite. La maison de naissance peut être une réponse adaptée à ce besoin : lieu d’accueil des femmes enceintes, du début de la grossesse jusqu’à leur accouchement sous la responsabilité exclusive des sages-femmes dès lors que la grossesse et l’accouchement se présente a priori de façon normale. Les maisons de naissance ne sont pas encore instituées en France. Un examen de la littérature concernant celles existant actuellement à l’étranger permet d’étudier l’efficacité de cellesci en termes de mortalité/morbidité maternelle et périnatale et de satisfaction des usagers de ces structures [23,24]. La métaanalyse de la Cochrane DataBase réalisée par Hodnett et al. en 2005 [25] ont analysé six études incluant 8677 patientes mettant en comparaison les expériences de maison de naissance avec les salles de naissance classiques. Cependant, l’absence de proximité des maisons de naissance et des services médicalisés ne correspond pas à celles du projet français. Les résultats ont montré que les accouchements en maison de naissance présentaient une diminution du nombre d’extraction instrumentale (RR = 0,88, IC 95 %[0,771,01]), une diminution du nombre de césarienne (RR = 0,85, IC 95 % [0,731]), une augmentation du taux d’accouchement spontané (RR = 1,03, IC 95 %[1,011,06]), ainsi qu’une diminution du taux d’épisiotomie (RR = 0,85, IC 95 % [0,740,99]). Le taux moyen de mortalité périnatale est non significatif, stable en 1994 et 2003, dans les home-births selon l’étude de Mori et al. (2008) [26] en Angleterre et Pays-de-Galles. Avec une analyse prudente, ils considèrent que les femmes qui choisissent les home-births ont moins de mortalité péri-partum. Le taux de transfert de la maison de naissance vers une maternité classique est variable selon les études, selon que l’on inclut ou non la période de la grossesse. Il faut distinguer un transfert programmable lorsqu’au cours des neuf mois de grossesse, l’objectivation de facteurs de risque ou une modification du projet de naissance (préférer une anesthésie péridurale) intervient et un transfert semi-urgent ou urgent lorsque le travail a commencé. D’après les données hollandaises, 10 à 15 % des patientes à bas risque doivent être transférées en cours de travail dans un service plus médicalisé. On note cependant une grande hétérogénéité entre ces études. Les critères de sélection des femmes enceintes à bas risque sont variables selon les types de structures. On remarque une grande variabilité dans la proportion des nullipares accouchant dans ces structures : 29 à 63 %. Or la parité semble lier avec le taux de transfert per-partum et le degré d’interventionnisme (césariennes, extractions instrumentales) [27]. Il s’agit d’un argument à prendre en compte lors de la définition de la population à bas risque. Concernant la satisfaction des patientes, signalons qu’elle doit rentrer dans les critères d’évaluation des maisons de naissance car elles existent en premier lieu pour elles. Dans l’étude de Waldenström et al. en 1997 [28], 84 % des patientes déclaraient désirer retourner en maison de naissance pour la prochaine grossesse. Aucun argument ne semble devoir empêcher la mise en place des maisons de naissance, contractualisée avec un établissement d’obstétrique et située à proximité immédiate de celui-ci. De telle sorte que, le temps de transport vers la salle d’accouchement des parturientes en cours de travail de la maison de naissance soit identique, voire inférieur à celui d’une femme qui serait déjà hospitalisée dans la maternité mais à
Tableau 1
Grossesse à risque accru nécessitant une prise en charge spécialisée. Situations à risque accru détectables dès la première visite ATCD obstétricaux : pré-éclampsie, RCIU, HRP, MFIU, prématurité, FCS à répétition (> 3) Pathologie médicale : HTA, diabète, néphropathie, lupus, dysthyroïdie, épilepsie, VIH, thrombopénie, hémoglobinopathie, phlébite, troubles psychiatriques, etc. Alcoolisme, toxicomanie Prise de médicaments tératogènes ATCD personnels ou familiaux de maladie génétique ATCD de maladie psychiatrique Situations à risque apparaissant au cours de la grossesse Grossesse multiple Pathologies maternelles : pré-éclampsie, diabète, MAP, etc. Infections urinaires ou génitales à répétitions Séroconversion toxoplasmose, rubéole, iso-immunisation Rh Dépistage montrant un risque élevé d’anomalies chromosomiques Pathologies foetales : anomalies morphologiques, anomalies de quantité de LA, RCIU Malformations ATCD : antécédents ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; HRP : hématome rétroplacentaire ; MFIU : mort foetale in utéro ; FCS : fausse couche spontanée ; HTA : hypertension artérielle ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Tableau 2
Situations à risque de complications périnatales. Tabagisme
Multiparité > 4 Bas niveau socioéconomique Célibataire isolée, violence conjugale Intervalle rapproché entre deux grossesses Mauvaises conditions de travail Malnutrition Anémie IMC > 35 ou < 18 Grossesse issue d’une fécondation in vitro IMC : indice de masse corporelle. Tableau 3 Facteurs de risque obstétricaux influençant l’accouchement. Placenta bas inséré Utérus cicatriciel Macrosomie Terme vérifié > 42 semaines d’aménorrhée Présentation transverse ou en siège en fin de grossesse
distance de la salle de travail tel le secteur à hauts risques d’une maternité et qu’il faille descendre ou monter d’un étage ou plusieurs, selon les différentes architectures hospitalières. La sécurité à laquelle nous tenons tous s’appuie sur une équipe de sages-femmes professionnelles en lien permanent avec l’équipe médicale d’accueil à partir de protocoles, de mode de fonctionnement commun et d’une participation à la formation médicale continue. Elle s’appuie sur une nécessaire consultation d’anesthésie en fin de grossesse comme pour toute parturiente ce qui se traduira également par un dossier commun afin de faciliter la communication en cas de transfert. La responsabilité de la maison de naissance doit être confiée entièrement aux sages-femmes. Nos services de maternité accueillent souvent en urgence des patientes peu ou mal suivies : ce ne sera pas le cas pour le faible pourcentage de patientes transférées d’une maison de naissance, puisque cela s’inscrira dans le cadre d’un réseau et de protocoles communs. La grande majorité des femmes suivies en maison de naissance n’a pas besoin d’être transférée in extremis si le suivi permet de déterminer la population à bas risque (exclusion des Tableaux 13). Alors, pourquoi ne pas proposer un espace physiologique au sein des maternités existantes ? Car celui-ci peut rarement être réservé qu’à la physiologie, compte tenu de la charge de travail de nos maternités. De plus, la maison de naissance s’apparente par l’ambiance et la décoration à un home sweet home (chambre à coucher, kitchenette, détente) plus qu’à une salle de naissance, même dite sauvage ou physiologique. Mais, plus encore que la disponibilité de la salle adéquate, c’est la disponibilité du personnel qui fait dans la pratique que l’espace physiologique est un leurre. En effet, les effectifs des sages-femmes dans une maternité de types II ou III sont souvent loin de pouvoir permettre de doubler la garde et de sortir du pool, une ou deux sagesfemmes pour suivre une patiente de A à Z, et rien qu’elle. Passer de l’accouchement prématuré, du HELLP syndrome, à l’ambiance décontractée d’une troisième pare que l’on ne quitte pas (pas de péridurale) n’est pas à la portée de nos effectifs. Nous l’avons vu dans certains pays, comme la Pologne où il y avait, il y a dix ans, une double équipe de garde (physiologique ou pathologique), mais nous ne savons pas si les contraintes économiques actuelles permettent à ce double système (de garde) de toujours perdurer. De fait, le projet de salle physiologique est différent du contenu du projet d’accompagnement en maison de naissance. D’ailleurs, pourquoi toutes nos salles de naissance même les plus humanisées ne constituent pas une maison de naissance autonome sous la responsabilité unique des sages-femmes, ce que semble contester un certain nombre de professionnels [29] ?
7. CONCLUSION
La notion de risques en cours de grossesse est valable à l’instant T donné. Elle peut être évolutive et doit entraîner un changement de prise en charge. Elle nécessite donc une adaptabilité de toute l’équipe obstétricale. Les professionnels disposent d’un nombre limité d’études traitant le sujet des maisons de naissance mais suffisamment pour émettre l’hypothèse que, en étant rigoureux sur les critères et en réévaluant la situation régulièrement, le risque pour les parturientes et leurs enfants soit apprécié et permette d’envisager un lieu d’accouchement différent dans son équipement et sa philosophie. La comparaison reste difficile car les fonctionnements des maternités et des maisons de naissance diffèrent selon les pays. C’est pourquoi, l’idée d’une expérimentation à la française limitée en nombre et selon des critères bien établis comme l’a souligné le Comité national de la naissance, devrait être prochainement autorisée dans notre pays. La prise en charge des grossesses à bas risque dans une maison de naissance devrait s’appuyer sur le fait que : les maisons de naissance doivent être attenantes à un service d’obstétrique impliquant une proximité physique bannissant la nécessité de transport motorisé ; le suivi des grossesses physiologiques doit être assuré par les sages-femmes et doit répondre aux critères habituels de surveillance de toute femme enceinte ; toutes les patientes doivent bénéficier d’une consultation anesthésique au cours du troisième trimestre de leur grossesse ; toutes les sages-femmes de la maison de naissance doivent participer à un réseau de périnatalité formalisé par des protocoles communs et information réciproque entre la maison de naissance et les différents services d’obstétrique et d’anesthésie et de néonatologie de l’établissement, sans oublier les séances de formation continue qui doivent être communes. Les analyses de morbiditémortalité, le relevé transparent des activités faites au sein d’un réseau y compris les maisons de naissance expérimentales devraient permettrent de poursuivre cette discussion avec des données réelles et selon un modèle original à notre pays. Ainsi, il faut arriver à admettre que l’on peut repérer les risques au cours d’une grossesse et que l’on peut prendre en charge différemment les grossesses physiologiques de celles qui ne le sont pas.On pare à toute éventualité en localisant la maison de naissance à proximité immédiate de la maternité d’accueil.
RÉFÉRENCES
[1] Coordination nationale des sages femmes. Manifeste de sagesfemmes. 13 avril 2003. www.coordinationde-sf.com (site consulté en juin 2003). [2] Haute autorité de santé. Recommandations. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, mai 2007. [3] Maria B, Dauptain G, Gaucherand P, Cohen H, Vige P, Berthet J, et al. Accoucher et naître en France : propositions pour changer les naissances. J Gynecol Obstet Nov 2003. [4] Treffers PE. Selection as the basis of obstetric care in the Netherlands. In: Abraham-Van der Mark E, editor. Successful home birth and midwifery. The Dutch model. Westport, Connecticut: Bergin and Garvey; 1993. [5] Jonkers H. L’obstétrique au Pays-Bas : place de la sage-femme. Mémoire, école de sages-femmes. Paris: Clinique de Baudelocque; 1995. [6] Thépaut A. Gestion du risque obstétrical en France et aux Pays-Bas. Mémoire école de sages-femmes de Nantes. 2002. 4 C. Colmant, R. Frydman / Gynécologie Obstétrique & Fertilité xxx (2009) xxxxxx + Models GYOBFE-1580; No of Pages 5
Modif. 05 mars 2010 à 10h44
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