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L'épisiotomie prophylactique Ou comment une intervention chirurgicale « préventive » a été généralisée sur la base d'hypothèses non vérifiées. Des accouchements difficiles à la généralisation « préventive » 1742 : première incision chirurgicale par Felding Ould lors d'un accouchement dystocique. 1920 : Joseph De Lee préconise l'épisiotomie systématique lors d'un forceps. De fil en aiguille, on prête à l'épisiotomie des vertus préventives : lire l'encadré « Risques et Bénéfices ». Années 50-60 : exode du domicile vers les maternités hospitalières. Les sages-femmes se mettent à pratiquer les épisiotomies. Années 60-80 : plusieurs pratiques se généralisent, dont l'accélération de l'accouchement et l'épisiotomie sur les primipares. Dans les années 60-70 la grande majorité des sutures sont réalisées sans anesthésie. Années 70-90 : certains obstétriciens et sages-femmes s'élèvent contre la généralisation de l'épisiotomie. Mais ils restent minoritaires et ne sont pas suivis par l'ensemble des corporations. Années 80 : le taux d'épisiotomies atteint son maximum dans les pays anglosaxons, voir figure. Années 90 : le taux d'épisiotomies atteint son maximum en France avec un taux de presque 80% des primipares en 1996-97, voir figure. Dans le même temps, les taux diminuent drastiquement dans les pays anglosaxons suite aux publications EBM, tandis qu'ils atteignent 95-96% des primipares dans certains pays d'Amérique latine (Brésil, Pérou, Uruguay, Chili, Équateur). Épisiotomie médio-latérale Les apports de l'Evidence-Based Medicine 1983 : la sonnette d'alarme est tirée dans une publication de Thacker & Banta, qui présentent une première revue de la littérature de 1860 à 1980. Aucune étude véritablement rigoureuse comparant risques et bénéfices de l'épisiotomie prophylactique n'avait jamais été réalisée. Années 80-90 : plusieurs dizaines d'études, incluant des essais randomisés contrôlés, sont publiées. Au total on recense plus de 200 publications de bonne qualité. 1995 : R. Wooley publie une revue de toutes ces études. Rarement l'EBM n'apporte des preuves aussi probantes en obstétrique. La conclusion est sans appel : La conclusion est que, si l'épisiotomie peut éviter les lacérations antérieures du périnée (auxquelles est associée une morbidité minimale), elle ne présente aucun des bénéfices, sur la mère et l'enfant, qu'on lui attribue traditionnellement, y compris la prévention des dommages du périnée et de leurs séquelles, la prévention de l'affaissement du plancher pelvien, et la protection du nouveau-né contre les hémorragies intercraniennes ou l'asphyxie intrapartum. Alors qu'elle ne présente que cet unique avantage de moindre intérêt, l'incision augmente de manière significative les pertes sanguines maternelles, la profondeur moyenne de la blessure périnéale postérieure, le risque de blessure du sphyncter anal, avec la morbidité à long terme qui en résulte (du moins pour l'épisiotomie médiane), le risque d'une réparation incorrecte de la blessure périnéale, et la douleur dans les jours qui suivent l'accouchement. Le point sur les risques et les bénéfices L'épisiotomie prophylactique prévient les déchirures ? FAUX • Rappel : l'épisiotomie est équivalente à une déchirure du deuxième degré... • L'épisiotomie médiane augmente le taux de déchirures graves (3e et 4e degrés) • L'épisiotomie médio-latérale n'a pas d'impact sur les déchirures graves • L'épisiotomie prévient les déchirures périnéales antérieures, mais celles-ci sont en général plus superficielles que l'épisiotomie elle-même ! L'épisiotomie systématique lors d'un forceps prévient les déchirures graves ? FAUX L'épisiotomie prophylactique augmente le taux de périnées intacts ou avec déchirures superficielles (1er degré) ? FAUX L'épisiotomie peut-être pratiquée sélectivement sur un périnée « prêt » à se rompre ? Efficacité non prouvée. Une coupure bien nette cicatrise mieux qu'une déchirure du deuxième degré ? FAUX L'épisiotomie génère plus de douleurs en post-partum, et rend le périnée moins tonique. Les déchirures spontanées ont tendance à suivre les fibres musculaires tandis que l'épisiotomie médio-latérale les coupe en travers. L'épisiotomie prophylactique prévient les incontinences ? FAUX Plus le bébé sort vite mieux ça vaut ? FAUX On n'observe aucune amélioration de l'état des nouveaux-nés. L'épisiotomie cicatrise rapidement sans complications ? FAUX Les réactions inflammatoires retardées sont fréquentes. La qualité de la cicatrisation dépend aussi de la qualité de la suture. Parmi les complications peu fréquentes mais observées : induration, abcès internes, béance ou au contraire rétrécissement, dyspareunie. Risque hémorragique : « Contrairement aux idées reçues, nos résultats montrent qu'un accouchement voie basse avec une épisiotomie saigne au moins autant qu'une césarienne ». Sarfati et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 28(1), 1999:48. La bataille des usagers • Déjà dans les années 1970 certaines féministes s'opposent à l'épisiotomie. Mais la croyance « Il vaut mieux une épisiotomie qu'une déchirure » est si forte que même les femmes s'y soumettent, bien que dans l'ensemble elles aient peur de cet acte... à juste titre ! • Années 1980-2000 : des voix s'élèvent régulièrement, d'autant que les conclusions EBM se répandent. Mais les voix ne sont pas assez nombreuses, ou pas assez fortes, ou pas assez synchronisées. D'autre part le terrain n'est pas prêt : les sages-femmes et obstétriciens croient dur comme fer à ce qui leur a été enseigné. Les femmes croient aux vertus de l'épisiotomie prophylactique que tous les medias rabâchent depuis 30 ans. La remise en cause semble impossible à tous les niveaux. • 2004 : une association naissante, l'Alliance francophone pour l'accouchement respecté (AFAR), prend le taureau par les cornes. Elle fait la compilation des études sur le sujet (245 dans sa base de données). Le thème de la SMAR, « Semaine Mondiale de l'Accouchement Respecté » est lancé sur l'épisiotomie. • Les informations sont diffusées sur Internet, y compris sur des sites grand public (doctissimo, magicmaman, etc.) : résumé des résultats EBM et photos choc pour secouer l'inertie ambiante. • Une liste de discussion de soutien est ouverte pour les femmes (et les hommes) traumatisés physiquement ou/et psychiquement par l'épisiotomie. Cette liste donne naissance à un site : www.episiotomie.info. Depuis, les membres de soutien-episiotomie traquent systématiquement les sites médicaux donnant de fausses informations et leur écrivent pour demander de faire les corrections nécessaires. • Sur certains forums professionnels, l'AFAR est qualifiée de « secte anti-épisiotomie » ! • Août 2004 : le CIANE écrit au Ministre de la santé pour demander une saisine de l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) au sujet de l'épisiotomie. Cette initiative a bénéficié du soutien de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). 2005 : Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) Mai 2005 : lors de la première réunion du Comité technique « Périnatalité » à la Haute autorité de santé (HAS qui remplace l'ANAES), le Comité technique s'est prononcé à l'unanimité pour retenir le thème « Place de l'épisiotomie dans la pratique obstétricale » parmi les objectifs prioritaires du programme 2005 de recommandations de pratique clinique (RPC). Toutefois, le CNGOF, prétextant des délais trop longs dus à la réorganisation de l'ANAES-HAS, reprend seul l'initiative de la création d'un groupe de travail. Le CIANE refuse de participer au groupe de travail dans ces conditions. Il crée son propre groupe pour commenter les documents de travail communiqués par le CNGOF. Le CIANE est invité par le Professeur Michel Dreyfus à commenter les documents des rapporteurs. Il remet au CNGOF, le 27 septembre 2005, un document de relecture dont les conclusions finales du CNGOF ne tiennent que très peu compte. Au final, le CNGOF reconnaît toutes les conclusions qui avaient déjà été énoncées par Wooley en 1995. Le CNGOF fixe arbitrairement un taux à atteindre de 30%, « dans un premier temps ». Comme le montre l'EBM et l'évolution des taux dans d'autres pays, ce taux de 30% ne repose sur rien. Il ne sert en réalité qu'à ménager la sensibilité des obstétriciens et des sages-femmes pour qui une telle remise en cause est difficile à admettre. Il faut bien noter qu'un taux moyen de 30% (des voies basses) signifie plus de 40% des primipares si l'on extrapole les chiffres connus. En tenant compte des 20% de césariennes, cela signifie que plus d'une femme sur deux aura subi au moins une intervention chirurgicale pour l'un de ses enfants. Est-ce bien raisonnable ? Quelques notes d'ambiance... • Palme d'or du lapsus, le Pr. Goffinet sur le site Gyneweb en 2005 : « C'est l'expérience du clinicien qui lui permettra de trancher. » • 2005 : Une sage-femme demande à un obstétricien ce qu'il pense des maisons de naissance : « Déléguer la responsabilité des périnées des femmes de notre pays à des sages-femmes m'est insupportable... La chirurgie a de beaux jours devant elle.» • 2004 : Une parturiente voit la sage-femme préparer le plateau des instruments, dont les ciseaux. Elle lui répète qu'elle refuse l'épisiotomie préventive. Réponse de la sage-femme : « Ne vous en faites pas madame, ça ne vous regarde pas. » • 2002 : Une sage-femme en cours de préparation à l'accouchement : « Quand on fait une épisiotomie, on ne vous le dit pas. » • Certaines sages-femmes plus sensibles que d'autres essaient de minimiser leur taux d'épisiotomies, quitte à se faire semoncer par le chef de service. Celle-ci se met carrément en colère : « J'ai mis 4 ans pour découvrir qu'un accouchement normal ça ne saigne pas ! » Problèmes à méditer : méthodologie expérimentale Méthodologie normale en sciences : Hypothèses / théorie ---> expériences ---> validation ou infirmation ---> application (ou pas !) « Méthodologie » de l'épisiotomie prophylactique : • Hypothèses prises d'emblée commes des vérités = croyances • Généralisation (application) sans aucune expérimentation préalable • Expériences réalisées a posteriori ou rétrospectivement • Situation extraordinaire : pour faire changer les pratiques il faut que l'EBM démontre que les croyances sont fausses... Problèmes à méditer : éthique et culture Primum non nocere : c'était juste pour rire ? Episiotomie réalisée non seulement sans le consentement des parturientes, mais même en cachant la paire de ciseaux « pour ne pas les effrayer ». Information déloyale sur les bénéfices : comment les soignants pourraient-ils donner une information loyale si eux-mêmes sont mal informés ? Leur formation ne devrait-elle pas faire plus de place au développement de l'esprit critique ? Information déloyale sur les risques : « Une petite incision de rien du tout qui cicatrise en quelques jours ». Douleur post-partum systématiquement sous-estimée ; risque hémorragique nié, complications à moyen terme (plusieurs mois) très souvent niées (« c'est dans votre tête »). La gravité d'une épisiotomie est sans commune mesure avec la transmission du SIDA ou de l'hépatite B par du sang ou des aiguilles contaminées. Mais ce qui choque dans cette pratique est son ampleur et sa systématisation sur les primipares. Il s'agit d'une erreur médicale à l'échelle de la population. Ce qui choque aussi est son emplacement : le sexe féminin - car qui peut dire que la fourchette du vagin et le périnée ne font pas partie intégrante du sexe féminin ? Les femmes... Pourquoi ne se sont-elles pas révoltées ? Leurs compagnons... Pourquoi ont-ils laissé faire ? Les obstétriciens et sages-femmes... Pourquoi une telle inertie au changement malgré une accumulation de preuves sans précédent ? Lectures Dr. Jakoby, 2003 : « Are you happy with the epi(siotomy) ? » The Israel Medical Association Journal, Aug;5(8):581-4. Paul Cesbron (obstétricien), 1993. « Episiotomie : rite initiatique ou nécessité thérapeutique ? » Prescrire, 13, p.151. Pages à consulter http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=RPCepisiotomie http://fr.wikipedia.org/wiki/Épisiotomie 22/05/2008 Collectif interassociatif autour de la naissance http://ciane.NET collectif_ciane@yahoo.fr </div>


Modif. December 23, 2012, at 04:00 PM<br />(:addThis username="xa-4b5388e32c732dfe" btn="lg-share":)

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