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Dossier de saisine Haute autorité de santé par le Ciane - calcul du terme

Veuillez trouver ci-joint le formulaire de demande d’inscription au programme de travail de la HAS :

  • Demandeur : CIANE, collectif associatif autour de la naissance
  • Intitulé : Définitions et fondements statistiques du calcul de la date présumée d’accouchement et du terme de la grossesse

Cordialement, Cécile Loup, pour le CIANE

Ce dossier est aussi visualisable en ligne avec possibilité de téléchargement pdf: http://www.scribd.com/doc/36939742/Calcul-Terme-grossesse-Saisine-HAS-par-Ciane-2010

Formulaire de demande d’inscription au programme de travail Associations de patients et d’usagers agréées

Date de la demande : 29 Juin 2010

1. Intitulé de la demande :

Définitions et fondements statistiques du calcul de la date présuméed’accouchement et du jour du terme de la grossesse.

2. Demandeur(s)

Organisme(s) demandeur(s)(citer l’ensemble des demandeurs officiels) CIANE : Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE

….. …..

Personne(s) chargée(s) du dossier

Nom(s) et prénom(s) : Responsable : Cécile Loup, membre du CA du CIANE, Pr. De l’AFARMembres du CIANE et associations affiliées Adresse Téléphone : E-mail :

Partenaire(s) éventuellement associé(s) à la demande (précisez les autres organismes qui ne sont pas demandeurs officiels mais qui sont, à votre connaissance, intéressés par le sujet) :

Le groupe de travail devrait comprendre des représentants de (ordre alphabétique) : échographistes, épidémiologistes, généralistes, gynécologues-obstétriciens, gynécologues de ville, médecine du travail, pédiatres, réseaux de périnatalité, sages-femmes, santé publique, sécurité sociale, usagers.

3. Justification de la demande *

Exposé général visant à expliciter la demande *

Le calcul de la date présumée de l’accouchement (DPA), ou de la date correspondant au jour du terme de la grossesse, est une pratique très répandue dans le monde et généralisée dans nombre de pays occidentaux. En France cette date est en général communiquée aux femmes enceintes par le professionnel effectuant le suivi de grossesse. D’après de nombreux témoignages d’usagers, rapportés par les associations du CIANE ou lus sur de nombreux sites internet (forums en particulier), nous avons pu constater trois problèmes préoccupants. En premier lieu, la DPA et le terme sont souvent considérés comme synonymes par les professionnels, et par voie de conséquence par les usagers. En second lieu nous constatons que les praticiens n’utilisent pas tous la même définition du terme, ce qui crée beaucoup de confusion dans l’esprit des usagers et induit des déclenchements pour « dépassement de terme » abusifs. Finalement, le CIANE est très préoccupé par la simplification à outrance de la notion de DPA, qui dans l’esprit de beaucoup est devenue une prédiction de la date d’accouchement, dénuée de sens statistique.La DPA est une notion essentiellement légale et administrative. L’article L1225–17 du code de la santé publique stipule en effet que toutes les femmes enceintes ont droit à des congés maternité rémunérés, d’une durée au moins égale à 16 semaines, et dont les bornes sont déterminées de part et d’autre d’une “date présumée de l’accouchement”. Néanmoins le texte légal ne stipule pas le mode de calcul de la DPA. Les praticiens sont tenus de l’inscrire sur les documents du suivi de grossesse à chaque consultation. Nous n’avons pas pu trouver une définition claire de la DPA qui soit unanimement utilisée. Beaucoup s’accordent sur une durée de 280 jours à partir de la date des dernières règles (JA), soit très exactement 40 semaines d’aménorrhée (SA). D’après la distribution de la durée des grossesses de Kieler et al. ([1], données basées sur une estimation échographique de la date de conception, voir encadré données chiffrées), une telle définition correspond à la médiane de la distribution : 50% des femmes accouchent avant, et 50% après. Il faut néanmoins garder présent à l’esprit que cette distribution est très large, avec un écart type (déviation standard) de une semaine et demi. Dans le but d’arrêter à l’avance les dates de congés maternité, prendre la médiane serait tout à fait logique puisque cela minimise l’écart entre la date réelle et la date présumée.Le terme de la grossesse est à l’inverse une notion médicale. Strictement parlant le terme réel d’une grossesse devrait correspondre au jour réel de l’accouchement … D’un point de vue médical le terme correspondrait à la durée la plus longue d’une grossesse normale (hors pathologie). Dans les faits beaucoup s’accordent sur une durée de 41 SA, soit 287 JA. C’est aussi la définition adoptée par le groupe de travail de la HAS sur le “Déclenchement artificiel du travail après 37 semaines d’aménorrhée” [2]. D’un point de vue statistique, toujours en se basant sur le travail de Kieler et al., 287 JA correspondent au 80e percentile de la distribution. Le 90e percentile est atteint à 291 JA. Dans les recommandations de la HAS, 41 SA = 287 JA est un seuil à partir duquel une surveillance du risque du syndrome de post-maturité doit être mise en place jusqu’à 287+6JA. Nous voyons donc que la DPA et le terme n’ont aucune raison d’être confondus en une seule et même date. Les deux ont un sens radicalement différent. La DPA est un outil permettant de calculer les dates des congés maternité en minimisant l’erreur par rapport à la date réelle de la naissance, tandis que le terme définit l’approche de la durée maximale des grossesses normales à partir de laquelle une surveillance rapprochée est instaurée. Dans la pratique, le calcul de la DPA par les praticiens est très opaque pour les usagers. Le calcul du terme est moins hermétique, mais il est loin d’être unifié. Il est de notoriété publique que certains placent le terme à 40 SA, d’autres à 41 SA. D’autres encore, comme dans le réseau Aurore (région lyonnaise) placent le terme à 280+3 JA. Ce dernier chiffre provient de la médiane de distributions anciennes basées sur une date des dernières règles rapportée par les femmes enceintes et non pas corrigée à partir de la datation échographique. Que ce soit 280 ou 283 JA, toutes deux médianes de distributions différentes, les appeler “terme” est incorrect d’un point de vue statistique ou/et médical. Ce sont des DPA, non des termes. Inversement, si un praticien prend le terme à 41 SA, mais l’utilise également comme DPA, il prend le risque d’écourter les congés maternité ante-partum de sa patiente. Pour ajouter à la confusion, bien que la datation échographique soit en général plus précise que la date rapportée des dernières règles, elle présente une incertitude de l’ordre de 3 jours, et parfois des erreurs de mesure supérieures. Il arrive que des femmes connaissant leur date d’ovulation ou la date du rapport fécondant se voit prédire une date de conception échographique antérieure, parfois de 5 jours. Il est donc fondamental de relativiser même la datation échographique et de corriger cette date lorsqu’elle est en contradiction avec la date d’ovulation ou de fécondation connue par une femme enceinte.Du point de vue des usagers, on peut dire que la confusion est totale. La DPA ou le terme sont transformés dans le langage courant en “jour J”, à partir duquel on retranche ou ajoute des jours. Personne ou presque ne s’imagine même que les deux dates puissent signifier deux choses différentes. Le fameux “jour J” est perçu à l’heure actuelle comme un couperet. D’une façon qu’il n’est pas aisée de cerner, le jour J s’est propagée dans la population comme signifiant que le bébé devrait être né, que l’accouchement doit être déclenché ou a minima que le bébé est « en retard ». L’approche de ce jour J induit donc une très grande anxiété chez les femmes enceintes. Cette anxiété est palpable sur les forums de discussions, où l’on peut assister à des confusions extraordinaires dues au fait que le “J” n’est pas le même pour toutes les internautes, comme nous l’avons montré lors des dernières Rencontres Prescrire [3] … Par exemple une femme dit : “déclenchement à J+7 donc 41 SA” …, signifiant par là que son médecin calcule le terme à 40 SA. Plus subtilement, la pratique de ce médecin donne l’impression d’être en accord avec les recommandations de la HAS, et peut-être même le croit-il de bonne foi. …. Mais en réalité il démarre la surveillance rapprochée et programme des déclenchements une semaine trop tôt. Il pratique donc environ 10% de déclenchements à tort sur sa clientèle, et induit une surcharge du service en faisant surveiller environ 45% des femmes enceintes au lieu de 20% (voir encadré données chiffrées). On peut lire aussi : “Dans ma maternité c’est surveillance jusqu’à J+10”. Immédiatement on a tendance à penser que cette maternité prend plus de risque sur le syndrome de post-maturité que stipulé dans les recommandations … jusqu’au moment où l’on finit par comprendre que ce “J” est égal à 283 JA. Les recommandations sont donc bien suivies quant au terme de la surveillance (283+10 = 287+6 JA), mais elles démarrent 4 jours trop tôt, sans raison médicale, induisant une anxiété inutile pour environ 15–20% des femmes enceintes, et à nouveau une surcharge de travail inutile dans le service. Il pourrait être embarrassant pour le corps médical de se rendre compte que certaines internautes futées finissent par comprendre les sources de la confusion et concluent :”Ah ces médecins !”.L’autre confusion, de plus en plus répandue dans le grand public, porte sur la signification de ces dates. Sur la majorité des sites internet, y compris professionnels, la date “présumée” est devenue la date “prévue”. Il y là une interprétation plus que malheureuse du “P” de DPA. Si certains usagers mieux informés savent que cette date doit être relativisée de au moins une semaine et demi de part et d’autre, d’autres la prennent quasi au pied de la lettre. De multiples sites internet offrent des calculateurs de “la date d’accouchement”, assénant parfois sans précaution : “Vous accoucherez le” suivi d’une date au jour près. Bien entendu ces calculateurs donnent des résultats différents, puisque certains prennent 280 JA et d’autres 287 JA. Reprenant la courbe de Kieler et al., on peut déduire que la probabilité d’accoucher strictement à 280 JA est de l’ordre de 6%, celle d’accoucher à 287 JA de environ 3%. Autrement dit la DPA n’a aucune valeur prédictive quant au jour réel de l’accouchement; le seul sens que l’on puisse lui donner c’est que la probabilité d’accoucher avant est la même que celle d’accoucher après. Le terme à 287 JA n’a aucune valeur prédictive sur le jour réel de l’accouchement non plus; tout ce qu’il signifie c’est qu’une femme enceinte à 8 chances sur 10 d’avoir accouché avant, et 2/10 d’accoucher après.Nous sollicitons donc la HAS pour établir des recommandations sur le calcul de la DPA et du terme, en faisant la synthèse de la littérature médicale pour examiner les différentes définitions, et idéalement en réalisant une méta-analyse des distributions de la durée des grossesses publiées. Une remise à plat des modèles utilisés pour dater les grossesses avec des mesures échographiques serait également utile, au moins pour tenir compte d’une incertitude réaliste. Ces recommandations devraient prévoir une large diffusion auprès des professionnels pour limiter les mauvaises pratiques, tout particulièrement les déclenchements trop précoces, mais aussi un excès de surveillance qui surcharge certains services. Elles devraient également prévoir un volet très important sur l’information communiquée aux femmes enceintes. Leur communiquer une date sans précaution revient finalement à les induire en erreur. La seule réponse sensée à la question : « Quand vais-je accoucher ? », est un intervalle de dates de environ 3 semaines (voir données chiffrées). La notion de terme de la grossesse devrait être expliquée clairement. Le terme ne devrait plus être présenté ou interprété comme un couperet. La distribution montre qu’il est normal que environ 10% des femmes enceintes accouchent dans les 4 jours suivant 41 SA. Des recommandations de la HAS ne sauraient suffirent à elles seules à changer les mentalités, mais elles sont indispensables pour agir sur les professionnels, et donner une assise qui permettrait de lancer des campagnes d’information grand public.

Données chiffrées venant à l’appui de la demande * (données sur les pratiques professionnelles, données de consommation, données de prescription, données épidémiologiques, données budgétaires) :

L’argumentation de cette saisine est basée sur la courbe de distribution de durée des grossesses de Kieler et al. [1]. En théorie nous aurions pu en étudier d’autres, néanmoins celle-ci avait la propriété d’être accessible aux usagers en version électronique. Leur figure 1 montre la distribution de la durée des grossesses pour 865 femmes ayant eu un accouchement sontané et un cycle de rigoureusement 28 jours où la date de conception a été déterminée par une mesure échographique du diamètre bipariétal à 18 SA. A l’heure actuelle les datations sont idéalement pratiquées avec une échographoe à 11–13 semaines. La médiane est de 280 jours, l’écart type de la distribution de un peu moins de 10 jours. Leur figure 2 montre la distribution lorsque la durée a été calculée à partir de la date des dernières règles rapportée par les femmes. Ils confirment que cette distribution est décalée par rapport à celle obtenue avec des mesures échographiques, la médiane étant de environ 283 jours. Nous avons digitalisé la figure 1 afin de faire quelques estimations supplémentaires, les résultats devant être relativisés en regard de la faible statistique et du calcul sur des pas entiers :Percentiles :10e : 268 JA, soit 38SA+2j20e : 273 JA, soit 39SA25e : 275 JA, soit 39SA+2j30e : 276 JA, soit 39SA+3j40e : 278 JA, soit 39SA+5j50e : 280 JA, soit 40SA60e : 282 JA, soit 40SA+2j70e : 284 JA, soit 40SA+4j75e : 286 JA, soit 40SA+6j80e : 287 JA, soit 41SA90e : 291 JA, soit 41SA+4jÉtant donné que la courbe n’est pas symétrique il nous a semblé utile de calculer aussi les probabilités d’accouchement dans des intervalles de dates autour de la valeur médiane :50% : de 274 à 285 JA, soit de 39SA+1j à 40SA+5j75% : de 269 à 289 JA, soit de 38SA+3j à 41SA+2jIl n’existe pas à notre connaissance de données chiffrées permettant d’estimer la pratique des professionnels pour le calcul de la DPA. Nous n’avons pas trouvé non plus de documents permettant de connaître la fraction de praticiens plaçcant le terme à 280 JA, 283 JA, ou 287 JA. Les témoignages indiquent que la pratique plaçant le terme une semaine trop tôt est fréquente, concernant une fraction non négligeable des praticiens. La pratique consistant à mettre le terme à 283 JA semble au moins être généralisée dans les maternités participant au réseau Aurore.

Connaissance par le demandeur d’outils nouveaux pouvant modifier les pratiques professionnelles

Travaux publiés * (Travaux d’autres organismes, notamment institutionnels, sur le sujet ou publications récentes disponibles)

[1] “The lenght of human pregnancy as calculated by ultrasonosgraphic measurements of the fetal biparietal diameter”Kieler, Axelsson, Nilsson, and WaldenströmUltrasound Obstet. Gynecol. 6 (1995) 353–357.[2] “Déclenchement artificiel du travail après 37 semaines d’aménorrhée”Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé, avril 2008[3] Le déclenchement de l’accouchement à terme : la qualité pour tous vue par les usagers C. Loup pour le CIANE, Revue Prescrire août 2010, tome 30 No332625–626, sous presse

4. Finalité du travail attendu

• Améliorer les pratiques X • Aider la décision publique en matière - d’organisation des soins X - d’actions et de programmes de santé publique X - de mode de prise en charge des biens et services remboursables • Autre :

Expliciter dans tous les cas *

Rationaliser et unifier les notions de date présumée de l’accouchement et de terme de la grossesse au sein du corps médical. Diminuer les déclenchements artificiels trop précoces dus à un mauvais calcul du terme. Diminuer la surcharge de travail des services induite par des surveillances trop précoces inutiles.Optimiser le calcul des congés maternités. Transmettre à la population dans son ensemble la notion de l’imprédictabilité intrinsèque du jour de l’accouchement et donner un intervalle de dates de environ 3 semaines où l’accouchement est le plus probable plutôt qu’un jour précis.

5. Explicitation des enjeux principaux du travail attendu

• Enjeux pour les professionnels (structuration de la profession ou amélioration des pratiques) 1 • Enjeux pour les patients ou les usagers du système de santé : par exemple, nécessité de prendre en compte leurs questions, leurs attentes et de les impliquer dans la réalisation du projet, amélioration attendue de leurs connaissances (permettant une plus grande implication dans leur propre prise en charge) 2 • Enjeux politiques : par exemple, demande du cabinet du Ministre, des parlementaires, des associations, … • Enjeux de santé publique : par exemple, événements évitables, mésusage, impact sur la morbi/mortalité, qualité de vie, risques d’incapacités ou de handicaps, compensation d’un handicap, objectifs de la loi de santé publique, plans de santé publique, risques émergents ou crises, implication des usagers et patients, … X • Enjeux d’organisation des soins : par exemple, délégation de tâches, transfert ville/hôpital, alternative à l’hospitalisation, accès aux soins, qualité et sécurité des soins X • Enjeux financiers : par exemple, estimation des économies réalisables, niveau de la consommation de soins de la population concernée, … • Enjeux éthiques • Enjeux sociaux • Autres enjeux : …

Pour les deux principaux enjeux choisis, merci de préciser

  • Pour les professionnels il s’agit avant tout de bien séparer les aspects réglementaires des aspects médicaux du suivi des grossesses en intégrant la nécessité de calculer deux dates, DPA et terme, dont la signification statistique et médicale est différente. Certains devraient ainsi abandonner la pratique courante qui consiste à confondre ces deux dates en une seule. Les pratiques inter-établissements, inter-réseaux, ou inter-praticiens, devraient être uniformisées. Cela permettrait de calculer les congés maternités de façon optimale partout, de diminuer le taux de déclenchements, et de diminuer la charge de travail des surveillances post-terme. Ceci acquis il devrait être du devoir des praticiens d’informer clairement les femmes enceintes de la signification de ces deux dates. Il leur revient aussi de les informer que le jour de l’accouchement n’est pas prédictible : l’accouchement est le plus probable dans une fourchette de environ 3 semaines.Pour les usagers il est impératif de sortir de la confusion généralisée actuelle. Les usagers devraient être informés correctement et intégrer ainsi à leur vécu de grossesse une incertitude intrinsèque quant à la date de la naissance. Toute prédiction d’un “jour prévu de l’accouchement” relève de l’escroquerie. L’information transmise devrait aussi leur permettre de comprendre que le jour défini comme le terme de la grossesse n’indique en rien une date probable d’accouchement, mais un moment où la majorité des femmes ont déjà donné naissance et à partir duquel une surveillance régulière est instaurée, sans pour autant que ce seuil soit déjà une situation pathologique. Ces explications devraient vraisemblablement contribuer à diminuer l’anxiété des femmes enceintes à l’approche de ce fameux “jour J”.

6. Autres informations utiles

Connaissance de travaux de recherche en cours (préciser si ces travaux sont financés dans le cadre de PHRC, STIC)

Liens avec des travaux de la HAS antérieurs ou en cours

Recommandations professionnelles, avril 2008, Déclenchement artificiel du travail après 37 semaines d’aménorrhée.

Aspects réglementaires

Congé Maternité

La demande a-t-elle été déjà faite auprès d’un autre organisme ? 0 OUI X NON

Préciser auprès de quel organisme : …..

7. Impact(s) attendu(s) de la demande *

Quels sont les impacts attendus de la demande ? * • Modification des comportements ou des pratiques professionnelles X • Prise de décision : - intervention en santé publique X - modifications réglementaires ? - modification de l’organisation des soins X - modalités de prise en charge d’une technologie de santé • Impact budgétaire ou économique • Autres Socio-culturel X

Expliciter dans tous les cas *

Que l’ensemble des professionnels de la naissance utilisent la même définition du terme. Le taux de surveillance du risque de syndrome de post-maturité pourrait diminuer (parfois d’un facteur 2) dans certains services, et ainsi alléger leur charge de travail. Le nombre global de déclenchements en France pourrait passer de environ 20% à 10–15%.Que les femmes enceintes ne voit pas leur terme modifé en fonction de leur interlocuteur.Que l’ensemble des professionnels et la sécurité sociale s’accordent sur une même définition de la DPA pour calculer au mieux les dates des congés maternité. Que le mode de calcul soit inscrit en clair dans les textes réglementaires est à discuter.Que l’approche du terme ne soit plus perçue par les femmes enceintes comme un signe d’anormalité, voire de danger, et donc réduire une anxiété non seulement inutile mais délétère.Que la DPA ou le terme ne soit plus interprétés à tort par la population comme une prédiction du jour de l’accouchement. Faire passer les esprits d’un état de besoin de certitude, quitte à ce qu’elle soit fausse, à l’acceptance d’une incertitude intrinsèque à la durée des gestations humaines, serait une avancée culturelle remarquable, démontrant une compréhension acquise des outils statistiques en accord avec les données de la science.

Quelles sont les mesures d’accompagnement prévues ? Quelles en sont les modalités de mise en œuvre et le calendrier prévisionnel ? *

Le CIANE envisage d’ores et déjà certaines actions dans l’année à venir, quelle que soit l’issue de cette saisine, entre autres la rédaction d’une fiche pratique sur la DPA et le terme accessible aux usagers sur notre site internet. Nos moyens sont cependant limités et ne nous permettent pas (ou très peu) d’influer directement sur les pratiques professionnelles. Le reste des modalités de mise en oeuvre devra être spécifié par les corps professionnels, et éventuellement par les médecins de santé publique ou la commission Naissance du ministère de la santé. Notons que la mise en oeuvre impliquera la modification de certains documents et des outils de calculs existants.

Quelle est la mesure de l’impact du travail attendu prévue ? La seule mesure facilement quantifiable sera le taux de déclenchements en France. Des enquêtes de pratique sur le calcul du terme et de la DPA pourraient être envisagées. L’impact sur la population pourrait faire l’objet d’une étude sociologique.

8. Délais souhaités *

• Date souhaitée de mise à disposition du livrable * 2012

• Justification de l’échéance proposée * : Préciser les raisons pour lesquelles le projet doit être finalisé à la date proposée :La cacophonie actuelle qui règne dans le calcul de la DPA et du terme des grossesses n’est pas acceptable en regard des données disponibles. Elle engendre des déclenchements inutiles, génère une grande anxiété chez certaines femmes enceintes, et contribue à l’idée fausse que le jour de l’accouchement serait prédictible. Le plus tôt serait donc le mieux; 2012 nous semble un délai raisonnable par rapport au programme de travail de la HAS.


Modif. 05 septembre 2010 à 22h23
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